ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология острой кишечной непроходимости:

• спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

• странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

• закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

• рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

• сдавление кишки извне (опухоли других органов);

• ущемление при грыже;

• нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

• всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бакте­риальных эндотоксинов при некрозе кишки;

• развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

• потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По длительности заболевания:

• острая;

• хроническая.

По механизму развития:

• механическая (странгуляционная и обтурационная);

• динамическая (паралитическая и спастическая);

• смешанная (спаечная, инвагинационная).

По локализации:

• тонкокишечная (высокая, низкая);

• толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

• ярких клинических симптомов;

• мнимого благополучия;

• развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:

• внезапное начало заболевания;

• схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;

• вздутие живота и задержка стула и газов;

• отсутствие перистальтики кишечника;

• тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения.

Возможные осложнения

Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.

Дифференциальная диагностика

Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу.

• Уложите больного на спину.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• He оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообраз­ные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

• Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

• Отходят ли газы?

• Когда последний раз был стул?

• Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

• Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

• Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухо обложен белым налётом).

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.

• Перкуссия живота: тимпанит.

• Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появ­лением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются взду­тием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

• Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пу­почной) и признаков её ущемления.

• Выявление симптомов острой кишечной непроходимости:

o Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;

o Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

• Пальцевое ректальное исследование:

o симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

•Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.

Лечение

Показания к госпитализации

Больного с острой кишечной непроходи­мостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение любых анальгетиков.

• Промывание желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстрен­ная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА

Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мо­чевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупочные грыжи.

Причины ущемления грыжи:

• резкое повышение внутрибрюшного давления;

• сдавление грыжевого содержимого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ущемление грыжи наступает остро, внезапно. Характерные местные признаки ущемления грыжи:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Боль максимально выражена в области грыжевого выпячивания.

Через несколько часов после ущемления, когда наступает некроз ущемленного органа, интенсивность боли может уменьшиться, что создает ложную картину улучшения состояния. На этой стадии заболевания на первый план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в гры­жевом мешке. В более позднем периоде заболевания при развитии перито­нита боль в животе возобновляется и развивается картина острого живота.

У пожилых пациентов, для которых характерно каловое ущемление, боли в области грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увеличива­ется в размерах, становится плотным и напряжённым.

Возможные осложнения

Развитие кишечной непроходимости и перитонит.

Дифференциальная диагностика

Паховые и бедренные грыжи необходи­мо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу.

• Не пытайтесь вправить грыжу.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не давайте больному обезболивающие ЛС.

• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? Внезапно или постепенно? Меняется ли интенсивность боли со временем?

• Боль возникла после кашля, натуживания или при резком физическом усилии?

• Ранее грыжевое выпячивание свободно вправлялось?

• Пытались ли Вы самостоятельно вправить грыжу?

• Беспокоят ли Вас тошнота, рвота, задержка стула и газов?

В момент ущемления происходит разобщение грыжевого мешка со свободной брюшной полостью, в результате чего повышение давления в брюшной полости во время кашля в область грыжевого мешка не переда­ется (отрицательный симптом кашлевого толчка).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Измерение пульса и ЧСС, измерение АД.

• Визуальный осмотр: наличие грыжи.

• Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячи­вания.

• Выявление симптомов ущемлённой грыжи:

o ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправ­ляться;

o отрицательный симптом кашлевого толчка.

•Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и положительный симптом Щёткина—Блюмберга — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и минимальную боль.

Экстренной госпитализации также подлежат больные с самостоятельно вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправление - до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар. Такому пациенту ставят диагноз «Ущемлённая грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно».

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение любых анальгетиков и спазмолитических препаратов.

• Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!).

• Применение тепла на область грыжи.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Кроме этого, нужно поддерживать витальные функции пациента в соответствии с общереанимационными принципами.

Глава 7

Неотложные состояния