Характеристика тяжести ожогового шока

Основные принципы противошоковой терапии:

1. Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции (нормализация ОЦК и центральной гемодинамики).

2. Аналгезия и антиноцицептивная терапия.

3. Предупреждение и лечение почечной недостаточности.

4. Нормализация газообмена (устранение гипоксемии и ацидоза).

5. Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, белкового обмена, энергетического баланса.

6. Уменьшение сосудистой проницаемости.

7. Коррекция функционального состояния органов и систем.

Цель современной интенсивной терапии ожогового шока: восполнение ОЦК, улучшение реологических свойств крови с одновременной регидратацией интерстициального пространства.

Противошоковая терапия при ожогах должна начинаться с инфузионной терапии.

В проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие моменты:

1. При лечении шока обязательным является применение правила «четырех катетеров».

2. Все лекарственные препараты в 1 сутки ожогового шока вводятся внутривенно.

3. Общий (суточный) объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожогах не должен превышать суточной потребности тяжелообожженных в жидкости, которая слагается из двух основных компонентов: физиологических потребностей организма, зависящих от массы тела, и потерь жидкости, связанных с наличием ожога. Физиологическая суточная потребность в жидкости составляет 30-40 мл/кг массы тела в сутки, т. е., для пострадавшего с массой тела 80 кг и площадью ожога 60% ППТ это составляет 2400 – 3200 мл. Потребности в жидкости, связанные с наличием ожоговой раны, ориентировочно определяются по формуле: 1 мл/кг × площадь ожоговой раны в % и составляет 80 × 60 = 4800 мл. Таким образом, ориентировочная суточная потребность в жидкости получается равной от 7200 до 8000 мл.

4. Необходима индивидуальная оценка гидробаланса с учетом физического состояния пострадавшего, его возраста, объема ожоговой травмы и наличия сопутствующей патологии. Если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход заболевания.

5. Необходимый мониторинг предусматривает контроль наиболее важных показателей состояния гемодинамики – АД, ЦВД, ЧСС – и диуреза, а также температуры тела и градиента (разницы) «центральной» температуры тела в пищеводе, прямой кишке или в мочевом пузыре) и на «периферии» (температура кожи дистальных отделов нижних конечностей). В ходе интенсивной терапии необходимо поддерживать вышеназванные показатели в пределах «стресс-нормы», т. е., чтобы их величина не изменялась более чем на 20% в сторону снижения или повышения. Рекомендуемые (усредненные) величины показателей: АД сист. – 130-95 ммрт. ст.; ЦВД – 40-60 мм вод. ст.; ЧСС – 120-100 уд/мин; диурез (без стимуляции) – не менее 0,5 мл/кг массы тела в час, температурный градиент – 3-4 °С.

6. Восстановление ОЦК должно проводиться в максимально короткие сроки с максимальным темпом введения жидкости до достижения положительных значений ЦВД.

7. При проведении инфузионной терапии в первые 8-12 ч после травмы следует придерживаться бесколлоидной схемы, т. к. коллоиды способствуют аккумуляции воды в легких. Наиболее физиологично использование в этом периоде лактата Рингера (лактасола) и антигипо5ксантов (растворов, содержащих малат, фумарат, сукцинат) приблизительно в равных соотношениях, а также 5% раствора глюкозы в сочетании 5-атомных спиртов (ксилита, рибозы) в соотношении 1: 3. Объем вводимых растворов сахаров должен составлять примерно 25% от общего объема инфузионной терапии. При отсутствии указанных препаратов можно использовать раствор Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия,5% р-р глюкозы.

8. Учитывая, что начиная с 8-го часа после ожога происходит снижение сосудистой проницаемости, к этому времени следует включать в терапию коллоиды. Оптимальным соотношением между коллоидами и бесколлоидными растворами является соотношение 1 : 4. Растворы на основе ГЭК, в частности, рефортан ГЭК 6%, рефортан ГЭК 10% и стабизол ГЭК 6%, позволяют значительно повысить эффективность и безопасность инфузионной терапии.

9. При развитии явлений сердечной недостаточности необходимо при помощи инотропной поддержки дофамином или добутрексом,а также при помощи нитратов (нитроглицерина, перлинганита) создать нормальные условия для проведения в полном объеме инфузионно-трансфузионной терапии для скорейшего восстановления ОЦК.

10. При отсутствии у пострадавшего диспепсических явлений инфузионная терапия может дополняться энтнральным введением жидкостей. Назогастральный зонд в первые 12 ч лучше использовать для разгрузки верхнего отдела ЖКТ. Как правило, при успешном лечении шока восстановление всасывающей способности в ЖКТ происходит к 12-му часу с момента травмы, что открывает возможность для проведения пероральной терапии жидкостью и зондового питания.

11. В первые часы после ожога желательно поддерживать КЩС в пределах «стресс-нормы» и не добиваться искусственной быстрой нормализации КЩС, чтобы не ликвидировать защитную реакцию организма. Коррекция КЩС раствором гидрокарбоната натрия должна проводиться только при значениях pH менее 7,2. В остальных случаях достаточно адекватной инфузионной терапии для устранения гиповолемии,улучшения микроциркуляции и быстрой нормализации функции почек, что создаст возможности включения почечного буфера в компенсаторные процессы, т. е. создание организму условий для саморегуляции КЩС.

12. Всем методам возмещения потери жидкости сопутствует развитие отека тканей. Хотя обычно пострадавшему от ожога трудно передозировать введение жидкости, одним из клинических признаков чрезмерной инфузии является выделение мочи более 2 мл/кг/час.

13. Необходимо по возможности избегать высоких доз альфа-адренергических агонистов (норадреналина) из-за их свойства уменьшать питающий кровоток в уже поврежденной коже.

14. Переливание крови проводится только по индивидуальным показаниям и не ранее 2-х – 3-х суток с момента травмы. Переливать нужно компоненты крови. Показаниями служат выраженная сопутствующая анемия при шоке любой степени.

15. При «легких степенях шока» антибиотики назначают со 2-х, а при более тяжелых степенях шока с 3-х суток. Антибиотикотерапия начинается с назначения антибиотиков группы современных пенициллинов (в оптимальных дозах), а при шоке 2-3 степени с антибиотиков других групп, обладающих широким спектром действия и не являющимся нефротоксичным. При сопутствующей ожогу какой-либо инфекции и неблагоприятном преморбидном фоне антибиотики назначают сразу же с 1-го дня.

16. У больного, находящегося в шоке, нельзя производить болезненные манипуляции без адекватного анестезиологического обеспечения.

17. Больной с ожоговым шоком тяжелых степеней является относительно нетранспортабельным – лечение может и должно начинаться на месте первичной госпитализации, независимо от вида, коечной мощности и профиля лечебного учреждения.

18. До тех пор, пока не восполнена большая часть дефицита плазмы, не создано состояние искусственной гемодилюции, применение диуретиков не только бесцельно, но и опасно в связи с угрозой развития клеточной гипергидратации. У пострадавших (особенно у детей) она быстро проявляется отеком головного мозга и легких. Среднее количество мочи должно составлять у взрослых: 0,5-1,0 мл/кг массы тела в час; у детей – 1-2 мл/кг массы тела в час или 20-30 мл/м²/час.

19. Столбнячный анатоксин и иммуноглобулин вводят согласно действующей инструкции.

Таблица № 16