Классификация аминогликозидов

Существуют различные классификации аминогликозидов: по последовательности введения препаратов в медицинскую практику, по спектру противомикробной активности, по особенностям развития вторичной резистентности к ним микроорганизмов.

• Классификация по последовательности введения препаратов в медицинскую практику
• I поколение - первые природные аминогликозиды, нашедшие применение для лечения инфекционных заболеваний:
• Стрептомицин .
• Неомицин .
• Мономицин (паромомицин).
• Канамицин .
• II поколение - более современные природные аминогликозиды:
• Гентамицин .
• Сизомицин .
• Тобрамицин .
• Нетилмицин .
• III поколение - полусинтетические аминогликозиды:
• Амикацин .
• Изепамицин.

• По классификации, основанной на спектре действия и особенностях возникновения резистентности (классификация, представленная И.Б. Михайловым) выделяют четыре поколения аминогликозидов
• I поколение: стрептомицин , неомицин , канамицин , мономицин.
• II поколение: гентамицин .
• III поколение: тобрамицин , амикацин , нетилмицин , сизомицин .
• IV поколение: изепамицин.

• Для медицинской практики существует классификация аминогликозидов с точки зрения значения определенных препаратов (группы препаратов) для клиники в зависимости от этиологии, характера инфекции и способа применения
• Аминогликозиды для парентерального применения с целью системного действия (основная группа):
• Аминогликозиды преимущественно для лечения тяжелых гнойных бактериальных инфекций, вызванных аэробными условно-патогенными возбудителями - гентамицин , нетилмицин , амикацин , сизомицин , тобрамицин .
• Аминогликозиды для лечения опасных моноинфекций, вызванных облигатными патогенами - стрептомицин , в ряде случаев гентамицин.
• Аминогликозиды для лечения микобактериозов - стрептомицин, канамицин и амикацин.
• Аминогликозиды, применяющиеся по специальным показаниям только внутрь (или высокотоксичные при системном действии): неомицин и паромомицин (аналог, разрабатывавшийся в России, - мономицин).
• Аминогликозиды для местного применения при гнойной бактериальной инфекции в офтальмологии и оториноларингологии: гентамицин, тобрамицин, неомицин, фрамицетин .

Показания к применению

Клиническое значение аминогликозидов определяется высокой активностью в отношении большинства аэробных грамотрицательных возбудителей. Их назначают эмпирически в виде монотерапии, но чаще в комбинации с бета-лактамами, антиаэробными препаратами в зависимости от локализации процесса и предполагаемых возбудителей при следущих заболеваниях:

• Госпитальные инфекции различной локализации.
• Сепсис.
• Интраабдоминальные инфекции.
• Послеоперационные гнойные осложнения.
• Подозрение на сепсис у больных с нейтропенией.
• Инфекционные эндокардиты.
• Тяжелые формы пиелонефрита.
• Инфицированные ожоги.
• Гнойные бактериальные менингиты. Аминогликозиды относятся к очень ограниченному числу антибактериальных препаратов, которые применяются для лечения вторичных гнойных бактериальных менингитов и эндолюмбально в дополнение к внутривенному введению. Лучше всего через ГЭБ при воспалении мозговых оболочек проникает амикацин.
• Септический артрит, вызванный грамотрицательными микроорганизмами.
• После операций на костях и суставах в комбинациях с бета-лактамными антибиотиками, антиаэробными препаратами по показаниям.
• Туберкулез - стрептомицин , канамицин (при устойчивости к стрептомицину).
• Опасные инфекционные заболевания – чума, туляремия, бруцеллез. Активность стрептомицина в отношении возбудителей чумы и туляремии позволяет применить его для лечения этих инфекций в виде монотерапии, а активность в отношении Brucella spp. - в комбинированной терапии бруцеллеза.

Активность гентамицина в отношении возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза признается не всеми авторами.

• Инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательными микроорганизмами (P. Aeruginosa, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) при неэффективности других, менее токсичных антибиотиков.
• В офтальмологической практике аминогликозиды применяются при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях глаз, как блефарит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, бактериальный кератит, дакриоцистит, увеит.

Применяют аминогликозиды также для профилактики послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Стрептомицин наиболее эффективен для лечения туберкулезных поражений глаз.

• Оториноларингология. Применяются при наружном отите ( неомицин ), при ринитах, ринофарингитах, синуситах при отсутствии повреждения перегородок ( фрамицетин ).
• В клинической практике спектиномицин используется в качестве альтернативного средства для лечения гонореи у больных, у которых наблюдается гиперчувствительность к пенициллину, или при устойчивости гонококков к пенициллину и другим лекарственным средствам.
• Аминогликозиды используются для профилактики инфекций у больных с нейтропенией и с целью профилактики и лечения микобактериоза, вызываемого M.avium intracellulare complex у больных с ВИЧ-инфекцией (липосомальная форма гетамицина).
• Назначаются при протозойных инфекциях. Паромомицин активен при амебной дизентерии и лейшманиозе, а также криптоспориоидозе.

Противопоказания

Наиболее распространенными противопоказаниями являются:

• Гиперчувствительность.
• Поражение VIII пары черепных нервов, вестибулярные нарушения, расстройства слуха.
• Нарушение выделительной функции почек.
• Развитие тяжелых нейтропенических реакций – опасность передозировки.
• Ступор, угнетение дыхания – возможность развития комы.
• Ботулизм, миастения, паркинсонизм – повышение риска развития нейромышечной блокады.
• Наличие реакций повышенной чувствительности к одному из аминогликозидов в анамнезе является противопоказанием к назначению других препаратов этой группы в связи с наличием перекрестной гиперчувствительности.

Побочные действия

К основным побочным действиям относят:

• Ототоксичность. Проявляется понижением слуха, шумом, звоном или ощущением «заложенности» в ушах.

Факторы риска: пожилой возраст, исходное нарушение слуха, большие дозы, длительные курсы лечения, одновременное применение других ототоксичных препаратов.

• Нефротоксичность. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови .

Факторы риска: исходные нарушения функции почек, пожилой возраст, высокие дозы, длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов ( амфотерицин В , полимиксин В , ванкомицин , петлевые диуретики, циклоспорин ).

• Нейромышечная блокада. Проявления: угнетение дыхания вплоть до полного паралича дыхательных мышц.

Факторы риска: исходные неврологические заболевания ( паркинсонизм, миастения), одновременное применение миорелаксантов, нарушение функции почек.