Характеристика речевых нарушений при ДЦП

Особенности речевого развития при детском церебраль­ном параличе

План

1. Раннее речевое развитие ребенка с ДЦП. Коррекционная работа в доречевой период.

2. Характеристика звукопроизношения, фонематического восприятия, словаря и грамматического строя речи при церебральном параличе.

Характеристика речевых нарушений при ДЦП

1.В сложной структуре нарушений у детей с церебральным пара­личом значительное место занимают речевые расстройства, часто­та которых составляет до 80%. Изучению речевых нарушений при ДЦП посвящено много специальных исследований (Л.А.Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, И.А.Панченко, Е.Ф.Архипова и др.).

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зави­сят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Это онтогенетически молодые отделы мозга, которые наиболее интен­сивно развиваются уже после рождения (премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга). Отставание в развитии речи при ДЦП связано также с ограничением объема зна­ний и представлений об окружающем, недостаточностью пред­метно-практической деятельности и социальных контактов. Боль­ные дети имеют сравнительно небольшой жизненный опыт, об­щаются с весьма небольшим кругом людей, как сверстников, так и взрослых. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрез­мерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, пре­дупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом у ребенка не формируется потребность в ре­чевом общении, которая является важной предпосылкой развития речи. Отрицательно сказываются на развитии речи, особенно в первые годы жизни, длительное пребывание в различных лечеб­ных учреждениях, а также отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, нередко возникающие у больных детей при отрыве от матери и изменении привычного образа жизни в случае помещения в больницу.

Е.М.Мастюкова, Е.Ф.Архипова и другие описали особеннос­ти речевого развития ребенка с церебральным параличом, начи­ная с первых месяцев жизни. Они отмечают, что доречевое и рече­вое развитие этих детей идет в замедленном темпе.

Доречевой период ребенка с церебральным параличом отлича­ется от того же периода у нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП затягивается на 2—3 года и состоит из 4 этапов.

К году у детей с церебральным параличом наблюдается сниже­ние потребности в речевом общении и низкая голосовая актив­ность. Дети часто предпочитают общаться жестом, мимикой, кри­ком. В лучшем случае ребенок может произносить всего одно-два слова. Индивидуальные сроки появления речи у детей с церебраль­ным параличом значительно колеблются. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в раннем возрасте (первые три года жизни). На вто­ром году жизни, даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Чаще всего дети начинают произносить первые слова примерно в 2— 3 года. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу тре­тьего года жизни. На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) идет ее интенсивное развитие.

При ДЦП отмечается задержка и нарушение формирования всех сторон речи: лексической, грамматической и фонетико-фонематической.

Почти у всех детей с церебральным параличом в раннем возра­сте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина пред­ложения, речь долго остается неразборчивой. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной сторо­ны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Особенно слож­но усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они заменя­ются словами, обозначающими предметы. Нередко отмечается недифференцированное употребление слов.

2.У всех детей с церебральным параличом в результате наруше­ния функций артикуляционного аппарата недостаточно развита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено про­изношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится иска­женно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным пара­личом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормаль­ном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем речи могут появляться дефектные артикуляционные укла­ды, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.

При ДЦП у многих больных отмечаются нарушения фонема­тического восприятия, что вызывает трудности звукового анали­за. В тяжелых случаях дети не различают звуки на слух, не выделя­ют звуки в словах, не могут повторить слоговые ряды. В более лег­ких случаях отмечаются трудности звукового анализа слов лишь с дефектно произносимыми звуками.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений из двух—трех слов. Даже имея достаточный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы). У большинства детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются своеобразные наруше­ния лексического строя речи, обусловленные спецификой заболе­вания. Количественное ограничение словаря и медленное его фор­мирование при спонтанном развитии в значительной степени свя­заны с ограничением объема, несистематизированностью, неточ­ностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об ок­ружающем. Дети обладают ограниченными лексическими возмож­ностями, не располагают необходимыми языковыми средствами для характеристики различных предметов и явлений окружающего мира. Своеобразное формирование словарного запаса находит свое выражение в нарушении усвоения многих языковых категорий. Особен­но ограничен запас слов, обозначающих действия, признаки и ка­чества предметов. Дети испытывают трудности в понимании и упот­реблении предлогов, словосочетаний с предложными конструкци­ями, а также слов, обозначающих пространственно-временные от­ношения, абстрактные понятия. С трудом усваивают лексическое значение слова (при многозначности слова вычленяют в нем только конкретное значение, не понимая его контекстного смысла; пута­ют значения слов, совпадающих по звучанию).

Часто у детей с церебральным параличом отмечаются наруше­ния формирования грамматического строя речи, которые зачас­тую обусловлены лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого обще­ния, нарушением слухового восприятия, внимания, низкой рече­вой активностью и недоразвитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, со­гласовании слов в предложении, употреблении правильных па­дежных окончаний. Нередко отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и того же слова (тут, вот и др.). Даже к началу обучения в школе большинство детей с церебральным параличом практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недоста­точная сформированность связной речи.

Возрастная динамика речевого развития детей с церебральным параличом во многом зависит от состояния интеллекта. Чем выше интеллект ребенка, тем более благоприятная динамика развития речи, лучше результаты логопедической работы.

3.У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений. Они редко встречаются в изолированном виде. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП — дизартрия.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразви­тием других компонентов речевой системы важно выделить не­сколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушения­ми; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недо­развитием речи.

При тяжелом поражении центральной нервной сис­темы у детей отмечаетсяанартрия.

Спастико-паретическая дизартрия. При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический па­рез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу спастичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица). У некоторых детей отмечается смешанный характер. Объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен в разной степени. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различным:

невозможность или затруднение выполнения нужной артику­ляционной позы,

трудности удержания нужной артикуляционной позы,

невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую,

увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается уси­ление глоточного и нёбного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального авто­матизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Наруше­ны процессы жевания, откусывания, глотания.

Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все пара­метры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глухова­тый, нередко назализованный). Речевой выдох истощаем, вдох не­глубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен.

В фонетическом отношении нарушено прежде всего произно­шение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического офор­мления; часто наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Про­изношение губно-губных звуков нарушается при поражении кру­говой мышцы рта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твер­дыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произ­носятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков), но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков.

При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются не­значительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих).

В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т. е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия. Спастико-ригидная дизартрия наблюдается при двойной гемиплегии. Ведущим синдромом явля­ется спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тони­ческого управления речевой деятельностью по типу экстрапира­мидного расстройства (ригидности).

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального на­рушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бы­вает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказыва­ется на фонаторных усилиях.

У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется соса­нием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи). Часто зат­руднено откусывание от куска, питье из чашки.

Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригидной дизартрии имеют следующие особенности:

включение в артикуляционное движение происходит с удли­ненным латентным периодом (до нескольких минут),

при включении в артикуляционное движение происходит рез­кое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре,

язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артику­ляционных движений языка и губ строго ограничен,

недифференцированность губных и язычных движений (смешан­ная губно-язычная артикуляция),

мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное).

Голос глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти немо­дулированный. Тембр бедный. Темп речи чуть убыстренный, речь отрывистая.

Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фоне­тического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков).

Гиперкинетическая дизартрия. Гиперкинетическая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синд­ромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые на­блюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуляционных движений при данной форме может быть достаточным.

Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущении артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие ста­бильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искаже­ния, замены и смешения звуков непостоянны). Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Харак­терна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечают­ся различные фонематические нарушения. Разборчивость речи сни­жена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих). При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотече­ния при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблю­дается.

Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Модуляции возможны только в ограниченных пределах.

Атактическая дизартрия. Атактическая дизартрия наблюда­ется при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встре­чается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спа­стического пареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атактической дизартрии является атаксия.

Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических на­рушениях артикуляционных движений и в скандированности рит­ма речи. Гиперметрия — это несоразмерность, неточность произ­вольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реали­зуется более размашистым движением, чем это необходимо. Со­кращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траек­торию, амплитуду (амплитуда увеличивается), скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия — асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практичес­ки отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы на­блюдается анартрия.

По тяжести проявлений анартрия может быть различной:

1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосо­вых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И.И.Панченко, 1979).

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с церебральным парали­чом встречается алалия.При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией.

Моторная алалия чаще всего встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом. Ребе­нок испытывает затруднения в построении фраз, искажает сло­говую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бедность активного словаря (особенно предикатив­ного), аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства зву­ков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляцион­ные движения на неречевом уровне, но затрудняется реализовать эти возможности в речи (на речевом знаковом уровне). Часто при моторной алалии наблюдается недостаточность артикуляционно­го праксиса.

Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. При этом для детей характерны повышенная эмоциональная возбудимость, дви­гательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания. Из­вестно, что при гиперкинетической форме ДЦП также часто встре­чаются нарушения слуха. Очень важно правильно дифференциро­вать сенсорную алалию и нарушение речевого развития из-за на­рушения слуха, так как логопедическая работа будет определяться причиной, вызвавшей недоразвитие речи у ребенка с гиперкине­тической формой ДЦП.

Дети с церебральным параличом с трудом овладевают навы­ками чтения и письма. Нарушения письменной речи —дислек­сия и дисграфия — обычно сочетаются с недоразвитием устной речи. При ДЦП трудности овладения навыками чтения и письма связаны также с нарушениями зрительного восприятия формы, недостаточным развитием оптико-пространственных представ­лений, фонематического восприятия, с нарушениями мелкой моторики.

При дислексии у детей с церебральным параличом наблюдают­ся своеобразные затруднения в усвоении навыка чтения: пропуски и перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв (з— в). Дети забывают, как читается та или иная буква, пропускают строчки. Длительное время они читают медленно, по слогам, час­то пытаются угадать слово. Даже в среднем школьном возрасте при чтении про себя дети часто не могут понять смысл прочитанного, так как иногда не узнают буквы и целые слова.

Одновременно с нарушениями чтения у детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются трудности в овладении письмом. При дисграфии дети долго не запоминают начертания букв, нередко забывают их. Они заменяют буквы или их элементы другими по признаку графического сходства, искажают гра­фический образ букв (неправильно сочетают элементы в изобра­жении отдельных букв). Характерной особенностью нарушений письма при ДЦП является его зеркальность, особенно на начальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметрич­ные буквы изображают зеркально. В тех случаях, когда нарушения письма обусловлены недоразвитием фонематического слуха и дефектами произношения, в письменных работах встречаются такие ошибки, как замена фонем, близких по звучанию, про­пуск букв в слове, перестановка букв и слогов, недописывание окончаний в словах.

Нарушения чтения и письма носят стойкий характер и с возра­стом меняются не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохра­няется.

У некоторых детей с церебральным параличом может отмечать­сязаикание. В возникновении заикания при ДЦП играют роль пси­хические травмы (испуг, различные волнения и переживания, из­менение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими и др.), ошибки воспитания, органические нарушения речедвигательной функции. Заикание может возникнуть у детей, имеющих такие особенности личностного развития, как повышенная рани­мость, глубокое переживание дефекта, страх общения с окружаю­щими. Особенностью заикания при церебральном параличе явля­ется преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание обычно носит стойкий характер, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте. У детей с ДЦП заикание чаще всего возникает на фоне гиперкинетической дизартрии. При этом у детей выражены насильственные движения в артикуляционных и скелетных мышцах. Для этих движений ха­рактерна стойкость проявлений, они трудно поддаются коррекционному воздействию.

Итак, для детей с церебральным параличом характерны раз­личные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержки доречевого и речевого раз­вития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общего недоразвития речи). Характер нарушений речевого развития определяет задачи и методы логопедической работы.