Обязательное медицинское страхование

В пределах субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в объеме Территориальной программы. В пределах России все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи в объеме Базовой программы.

Полис находится на руках у гражданина. Он должен предъявлять его вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно). В соответствии с Законом, полис действует на всей территории РФ, и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно оказать медицинскую помощь.

Страховым случаем, по ОМС, является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические, которые определены Программой ОМС.

Застрахованные в рамках ОМС граждане — это физические лица, работающие или неработающие, которые вправе при наступлении страхового случая по ОМС требовать предоставления им медицинской помощи за счет средств, накопленных в фондах ОМС.

Принцип всеобщности ОМС означает, что право на него имеют не только все граждане РФ, но и иностранцы, и лица без гражданства, при одном условии — если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями для него страховой компании является застрахованным той страховой медицинской организацией, которая страхует неработающее население территории, где постоянно зарегистрирована его мать.

Есть категории граждан России, не имеющих права на ОМС. Это лица, чьи работодатели не являются плательщиками единого социального налога: военнослужащие (МО, МВД, ФСБ); сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб.

Они обеспечены медицинской помощью в медицинских учреждениях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские учреждения, работающие в рамках ОМС.

3. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь?

Цель любого вида страхования — защита человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования.

Исходя из законодательства, за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая СМО должна произвести платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории субъекта Федерации тарифом. Размеры тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений, являются предметом договоренности заинтересованных лиц.

Тарифы на медицинские услуги — это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, Территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций СМО, а также представителями муниципальных образований.

В настоящее время размер тарифов определяется не столько реальными потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования.

4. Кто защищает права застрахованных?

Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.

Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) — это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права и защита застрахованного со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора.

Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратиться в суд.

5. Чем отличаются страховые компании друг от друга в ОМС?

У любого застрахованного есть право выбора СМО, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское страхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного субъекта Федерации:

· каждая имеет лицензию на осуществление ОМС и контроля качества медицинской помощи;

· уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении — 30 млн. рублей);

· им разрешены только два вида деятельности — обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС);

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по реализации и защите прав застрахованных.

1. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями.

2. При страховании же неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

3. Страховые медицинские организации, осуществляющие параллельно с обязательным и добровольное медицинское страхование, как правило, лучше ведут работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов ДМС.

При полноценной организации консультативной работы СМО, застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение — в 10-дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.

6. Зачем существует Территориальный фонд ОМС?

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей. Управление средствами осуществляется:

· путем заключения гражданско-правовых договоров с СМО о финансировании;

· путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

· каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

·

· реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

· аккумулирование страховых взносов;

· финансирование ОМС;

· защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

· обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.