ЧАСТЬ I – Работа в аудитории

Учебный модуль 7МО

Слабость родовой деятельности Введение окситоцина в родах

ЧАСТЬ I – Работа в аудитории

Активность 1 – Введение (5 мин)

· Начните занятие с представления участникам такого факта, что отсутствие прогресса родов и обструкция/дистоция родов являются наиболее частой причиной, по которой в развитых странах производится первое кесарево сечение, накладываются акушерские щипцы или производится вакуум-экстракция плода. Так же это состояние связано с необходимостью медикаментозного обезболивания родов, чаще страдает состояние новорожденного, возрастает опасность послеродового кровотечения, а следовательно и необходимость гемотрансфузии, увеличивается частота инфекционных осложнений.

· Также отметьте, что, несмотря на проведение множества исследований для поиска вмешательств с целью профилактики и лечения обструкции/дистоции родов, индивидуальное наблюдение, привлечение партнера или сопровождающего лица, производство амниотомии, в том числе ранней, активное ведение родов, изменение положений тела, погружение в воду и многие другие – не привели к значительному уменьшению количества оперативных родов, проведенных по этой причине.

· Покажите слайды 7М0-2 – 7МО-3и объясните участникам терминологию которая существует в странах СНГ и встречаемая в мировой литературе. Акцентируйте внимание, что все эти термины обозначают отсутствие или медленный прогресс родов. Спросите участников трудно ли дифференцировать слабость родовой деятельности и клиническое несоответствие между тазом матери и головкой плода (обструктивные роды)? Подтвердите, что дифференциальная диагностика этих состояний бывает чрезвычайно трудна. И наиболее важным является правильное решение о своевременном кесаревом сечении.

Активность 2 – Работа в малых группах (15 мин)

· Цель активности - узнать какие, существуют практики ухода за матерью и ребёнком в лечебном учреждении, где работают участники учебного курса.

· Участники делятся на 3 группы. Каждой группе предлагается сценарий клинической ситуации:

Ситуационная задача 1

Ирина, беременность первая, срок беременности 39 недель. Родовая деятельность началась 4 часа назад. При поступлении в родзал в 10час. открытие шейки матки было 3 см, головка плода прижата к входу в малый таз. Со слов Ирины у нее «очень болит живот», поэтому ей ввели спазмолитики и она лежит в кровати на боку. При повторном вагинальном осмотре через 4 часа открытие шейки матки 3 см, головка плода опустилась в малый таз на 4/5.

Ситуационная задача 2

Елена, беременность первая, срок беременности 40 недель. Родовая деятельность началась 10 часов назад. При осмотре в 14часов открытие шейки матки было 2 см, головка плода прижата к входу в малый таз. При повторном вагинальном осмотре через 4 часа открытие шейки матки 5 см, головка плода опустилась в малый таз на 4/5. При вагинальном осмотре еще через 4 часа открытие шейки матки 6 см, головка плода опустилась в малый таз на 4/5. При вагинальном осмотре через 2 часа открытие шейки матки 6 см, головка плода опустилась в малый таз на 4/5.

Ситуационная задача 3

Светлана, беременность первая, срок беременности 38 недель. Родовая деятельность началась 3 часа назад. При осмотре в родзале в 6 часов открытие шейки матки было 2 см, головка плода прижата к входу в малый таз. При повторном вагинальном осмотре через 4 часа открытие шейки матки 4 см, головка плода опустилась в малый таз на 4/5. При вагинальном осмотре еще через 4 часа открытие шейки матки 5 см, головка плода опустилась в малый таз на 3/5. Светлана активно двигается. При следующем вагинальном осмотре еще через 4 часа открытие шейки матки 5 см, головка плода опустилась в малый таз на 3/5. При вагинальном осмотре через 2 часа открытие шейки матки 5 см, головка плода опустилась в малый таз на 3/5.

· Попросите участников зафиксировать условие задачи на партограмме, поставить диагноз, обрисовать свои действия, объяснить их последовательность и объем.

· Затем объясните участникам, что в конце занятия мы вернемся к ситуационным задачам для того, что бы решить их с учетом новых знаний и сведений.

Активность 3 – Интерактивная презентация (30 мин)

· Покажитеслайд 7MO-4и обратите внимание участников на факторы, которые могут стать причиной перехода родов в группу высокого риска и укажите, что чрезвычайно важно вовремя определить любые изменения в течение родов, которые могут иметь неблагоприятные последствия для матери и ребенка. Для этого требуется внимательное наблюдение за прогрессом родов по партограмме.

· Попросите участников вспомнить признаки начала родовой деятельности которые обсуждались в модуле «Партограмма». Укажите участникам, что очень важно правильно дифференцировать «предвестники родов» и начало родовой деятельности. Обратите внимание участников на отсутствие достоверных данных о нормальной (средней) продолжительности периодов родов.

· Перейдите кслайду 7MO-5и скажите участникам, что затянувшееся течение родов может наблюдаться в любом из периодов родов, однако это не всегда свидетельствует об отклонении от нормы.

· Покажите слайд 7MO-6 и назовите причины неудовлетворительного прогресса родов, отметьте, что для лучшего запоминания можно использовать формулу «три П»: (1) продвижение, (2) плод и (3) потуги – сила и интенсивность. Затем опишите причины каждого из «П», показав слайды 7MO-7 до 7MO-9.

· Перейдя к слайду 7MO-10,скажите участникам, что, несмотря на огромный опыт, накопленный в акушерстве, мы до сих пор не можем сказать, какой процент родов нуждается в стимуляции, однако с началом использования партограмм врачам стало легче принимать решения относительно необходимости стимуляции.

· Спросите у участников, какие методы они используют для профилактики и лечения затянувшихся родов. Выслушав мнения участников, покажите слайд 7MO-11и обратите их внимание на то, что существует несколько не медикаментозных методов ускорения родов, эффективность которых доказана, они не требуют никаких затрат, а такой метод как вертикальное положение роженицы (особенно ходьба) по своему эффекту может быть сравним с действием окситоцина.

· Перейдите к слайду 7MO-12и обратите внимание участников на то обстоятельство, что пересечение и тем более достижение линии действий на партограмме не всегда предполагает какое-либо вмешательство, а, возможно, лишь наблюдение и использование не медикаментозных методов ускорения родов. Также укажите участникам на возможные (частые) причины временного ослабления родовой деятельности, о которых должны помнить акушеры и устранить их наличие до того, как прибегать к использованию каких-либо методов стимуляции родовой деятельности (слайд 7MO-13).

· Перейдя к слайдам 7MO-14 и 7MO-15обговорите с участниками преимущества и недостатки ранней амниотомии, уделив особое внимание тому, что ранняя амниотомия не снижает потребности в обезболивающих средствах и не уменьшает вероятности инструментального вагинального родоразрешения (слайд 7MO-16).

· Покажите слайды 7MO-17 и 7MO-18и обратите внимание участников на то, что родоусиление окситоцином является эффективным, но достаточно опасным вмешательством в родовой процесс, требующим наличия в учреждении соответствующего протокола, согласованного со всеми заинтересованными сторонами. В развивающихся странах, с обструкцией/дистоцией родов связаны более грозные осложнения, такие как: разрыв матки, интранатальная или неонатальная смерть, необходимость в применении симфизиотомии или плодоразрушающей операции. Не редки случаи материнской смертности, связанные с кровотечением или сепсисом.

· Тщательно разберите с участниками режим введения окситоцина с целью родостимуляции и расчет дозы окситоцина, показав слайды 7MO-19 и 7MO-20.Также отметьте, что следует соблюдать особую осторожность в случае применения окситоцина при тазовых и лицевых предлежаниях плода, а также у многорожавших женщин.

· Обратите внимание участников на то, что очень важным пунктом является оценка эффективности родостимуляции. Покажите слайд 7MO-21и обсудите с участниками все критерии эффективности стимуляции родовой деятельности.

· Покажите слайд 7МО-22и скажите, что в разные фазы родов возможны вариации в схемах введения окситоцина. Например, более быстрое увеличение скорости в потужном периоде родов.

· Перейдите к слайду 7MO-23укажите участникам, что в случае неэффективности родоусиления окситоцином, единственный приемлемый способ родоразрешения – Кесарево сечение.

· Подведите итог данной презентации, показав слайд 7MO-24 и обсудив с участниками каждый пункт, показанный на слайде.

· Закончите занятие словами В. С. Груздева (слайд 7MO-25) «Главное качество, которое необходимо акушеру в его повседневной работе – это ТЕРПЕНИЕ!»

· Спросите, есть ли у участников вопросы. Ответьте на возможные вопросы.

Активность 4 – Работа в малых группах (10 мин)

· Предложите обсудить в малых группах клинические примеры, розданные в начале занятия, и выступить с сообщением изменились ли подходы к решению данной ситуации после прослушанной лекции.

· Каждую ситуацию предложите обсудить со всеми участниками.

Активность 5 Заключение (5 мин)

· Во время проведения заключения отметьте важность своевременной и правильной постановки диагноза слабости родовой деятельности.

· Остановитесь на важности индивидуального подхода к каждой роженице, к каждому случаю отклонения от нормального, как мы его представляем, течения родов

· Подчеркните важность создания особой, благожелательной, домашней, уютной, спокойной обстановки в родильной комнате

· Напомните об эффективности немедикаментозных методов усиления родов

· Обратите внимание на особый режим наблюдения за состоянием матери и плода при родоусилении

Литература

1. М. Энкин с соавт. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Перевод с англ. Под редакцией Михайлова А.В. С-Петербург:»Петрополис», 2003

2. IMPAC, WHO, 2002

3. ACOG practice bulletin. Dystocia and Augmentation of Labor, International Journal of Gynecology & Obstetrics 85 (2004) 315–324

4. Essam El-Hamamy, S. Arulkumaran, Poor progress of labour, Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 1–8

5. Alexander JM, Lucas MJ, Ramin SM, et al: The course of labor with and without epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 1998 Mar; 178(3): 516-20

6. SOGC, CLINICAL PRACTTCE GUIDELINES, DYSTOCIA, No. 40, October 1995

Приложение 1

Активность 2