Эталон решения. Ситуационная задача №1

Кафедра педиатрии ФПДО

Ситуационные задачи по курсу

«Болезни мочевыводящей системы»

Составлены

Доцентом Е.Н.Кузиной

Год

Ситуационная задача №1.

Мальчик 2-х лет. Масса при рождении 3100 г. Естественное вскармливание до 10 мес. На 1-м году жизни в физическом и психомоторном развитии не отставал. Витамин Д получал с профилактической целью.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Симптомов интоксикации нет. Масса 14 кг, рост 78 см. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Варусное искривление голеней. Мышечный тонус удовлетворительный.

Общий анализ крови: Эр. - 4,2 х 10¹²/л, Нв - 140г/л, ЦП - 0,9; Лейк. - 6,8х10⁹/л, Э -1%, С -35%, Л - 56%, М - 7%, СОЭ - 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, уд.вес - 1029, реакция - слабо щелочная, белок - нет, сахар - нет, эпит. пл. - 0-1 в п/зр, Лейк. - 0-1 в п/зр., фосфаты +++.

Биохимический анализ крови: фосфор - 0,56 ммоль/л (норма - 1,16 ммоль/л), кальций - 2,62 ммоль/л (норма - 2,5 ммоль/л).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое обследование требуется для подтверждения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Сформулируйте принципы лечения данного заболевания.

Ситуационная задача №2.

Ребенок 8 лет поступил в нефрологическое отделение с жалобами на периодические боли в животе, изменения в анализе мочи в виде эритроцитурии, кристаллурии, повышенную утомляемость, слабость, головную боль, тошноту, рвоту, жажду, полиурию.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности. Масса тела при рождении 3700 г., длина 52 см. Рос и развивался по возрасту, но с 6 лет появилась склонность к избыточной массе тела. Перенес ветряную оспу, ОРВИ, травму почки. Мать ребенка страдает желчекаменной болезнью. У бабушки и тети по линии матери - мочекаменная болезнь.

Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 5 лет мальчик перенес травму почки - упал с дивана на перевернутый стул, после которой наблюдалось почечное кровотечение. В 6 лет на фоне ОРВИ появились эритроциты и белок в моче. При повторных интеркуррентных заболеваниях вновь отмечался мочевой синдром. Изредка беспокоили боли в животе. С 6-летнего возраста мальчик начал посещать секцию тяжелой атлетики, в связи со склонностью к избыточной массе тела. На одной из последних тренировок при физическом напряжении появились боли в левой половине живота, макрогематурия.

При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Самочувствие страдает умеренно. Масса тела избыточная (15% выше нормы). Кожные покровы бледные, чистые, периорбитальные тени. Лимфоузлы не увеличены. Нарушений со стороны внутренних органов при объективном обследовании не выявлено.

Общий анализ крови: Эр. - 3,95х10¹²/л, Нв - 118 г/л, Лейк. - 7,8х 0⁹/л, Э - 1%, П - 4%, С -60%, Л – 30%, М - 5%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: плотность - 1012, белок - 0,66 г/л, Лейк. - 6-8 в п/зр., Эр. - 20-25 в п/зр., оксалаты - в большом количестве, ураты - в большом количестве.

Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, СБР - отр., мочевина - 4,2 ммоль/л, креатинин - 0,077 ммоль/л (N - до 100 ммоль/л), К - 3,9 ммоль/л, Na- 142 ммоль/л.

Проба Зимницкого: ДД- 300 мл., НД- 550 мл., плотность - 1010-1017

Суточная оксалурия: 270 ммоль/л/сут.

Посев мочи на бактериурию: отр.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите необходимые дополнительные исследования.
3. Назначьте диету.
4. Спланируйте диспансерное наблюдение и реабилитационные мероприятия.

Ситуационная задача №3.

Ребенок 12 лет, поступил в детское отделение с жалобами на периодические боли в животе, изменения в анализе мочи в виде оксалурии.

Мальчик заболел 6 лет назад, когда впервые внезапно появилась микрогематурия. Обзорный снимок почек патологии не выявил. После проведенного амбулаторного лечения микрогематурия сохранилась. Периодически появлялись боли в левой половине поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, макрогематурией, выраженной оксалурией. Год назад в/в пиелография - пиелоэктазия слева.

Ребёнок от 2-ой беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины. Масса при рождении 3800г., длина 53см. Рос и развивался по возрасту. После года часто болел ОРВИ.

Отец ребенка страдает гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью. Дед со стороны отца страдал от гипертензии и умер в 63 г. от инсульта. У сестры в возрасте 3-х лет при плановом обследовании выявлена микрогематурия.

При поступлении состояние средней степени тяжести: вялость, утомляемость, снижение аппетита. Выявлены стигмы дизэмбриогенеза: искривление 4-х, 5-х пальцев стоп, «сандалевидная» щель, расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм, готическое небо. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, периорбитальные тени. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез 800-900 мл в сутки.

Общий анализ крови Нв 120 г/л, эр. 3,9 х 10¹²/л, Лейк. 7,8 х 10⁹/л, э- 1% п/я 4%, с-60%, м- 5%, л- 30%, СОЭ 10 мм/ч.

Общий анализ мочи - плотность 1010, белок 0,57г/л, лейкоциты 8-10 в п. з., эритроциты 10-15 в п. з., оксалаты +++.

Биохимический анализ крови: общий белок 72г/л, СБР отр, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин - 77 ммоль/л (N- до 100 ммоль/л), К- 3,9ммоль/л, Na- 142ммоль/л.

Проба Зимницкого: ДД- 350МЛ., НД- 550МЛ., плотность 1011-1016

Суточная оксалурия: -310 ммоль/л/сут.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования, необходимые ребенку.
3. Проанализируйте данные анамнеза.
4. Проведите дифференциальный диагноз.

Ситуационная задача №4.

Мальчик 10,5 лет, поступил с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с гипертензией и отечным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г., длина 49 см. На естественном вскармливании до 3-х месяцев. Симптомы атопии не отмечались. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

Две недели назад перенес ОРВИ (ринофарингит), но школу посещал. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 39,5^оС, дизурических явлений, появление мочи цвета «мясных помоев». Ребенок был госпитализирован.

При осмотре: состояние ближе к тяжёлому. Определяется расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм сосков и глаз, «двузубец» на ногах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. ЧСС 100 уд/мин. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень +2см из- под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи.

Общий анализ крови: Эр. – 4, 2х10/л, Нв - 130 г/л, Лейк. - 9,2х10/л, тромбоциты – 530х10/л, Э – 1%, П - 7%, С - 71%, Л – 18%, М - 3%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 1,5г/л, Лейк. - 1-2 в п/зр., Эр. - все поле зрения, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, СБР ++, холестерин - 3,1 ммоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, креатинин - 90,0 ммоль/л (N- до 100 ммоль/л), К - 5,8ммоль/л, Са -2,5 ммоль/л., серомукоид - 0,32.

Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.

Клиренс по эндогенному креатинину- 65ml/мин.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка -122х50 мм, паренхима - 17 мм. Правая почка – 125х47 мм, паренхима - 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте тактику обследования.
3. Предположите этиологию данного заболевания.
4. Спланируйте тактику лечения.

Ситуационная задача №5.

Мальчик, 2 года, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины и угрозой прерывания. Роды в срок, стремительные. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. На грудном вскармливании до 2-х месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдает атопическим дерматитом. Перенес ветряную оспу, часто ОРВИ. У матери - дерматит, хронический тонзиллит. У бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после проведения ревакцинации АКДС. Появились отеки, которые со временем нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. ЧД – 30 в 1 мин. ЧСС 82 в 1 мин. АД 90/40 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 150 мл мочи.

Общий анализ крови: Эр. - 5,2х10/л, Нв - 150 г/л, Лейк. - 9,8х10/л, тромбоциты – 416х10/л, Э – 7%, П - 5%, С - 20%, Л - 70%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: плотность - 1028, белок - 6 г/л, Лейк. - 0-1 в п/зр., Эр. - 0-1 в п/зр., бактерии - мало.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48 г/л, альбумины - 20 г/л, СБР ++, холестерин - 10,9 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 0,099 ммоль/л (N- до 100 ммоль/л), К- 3,81ммоль/л, Nа -137,5ммоль/л., серомукоид - 0,44.

Коагулограмма: фибриноген - 4,5 г/л, фибриноген В - 2 ед.

Клиренс по эндогенному креатинину - 80ml/мин.

УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Биохимический анализ мочи: белок - 3,5 г/л/сут., оксалаты - 120 ммоль/л/сут.

Задание:

1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Наметьте план лечения.
4. Определите диспансерное наблюдение, реабилитационные мероприятия.

Ситуационная задача №6.

Девочка 2 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на подъём температуры до 39^о С в течение 4-х дней, однократную рвоту, боли в животе.

Осмотрена хирургом, диагноз «острый живот» исключён.

Из анамнеза известно, что в течение года беспокоили периодические боли в животе, частые болезненные мочеиспускания, неоднократно на фоне ОРВИ отмечались лейкоцитурия, бактериурия, оксалурия.

Из анамнеза жизни: девочка от 1 –ой беременности, протекавшей с нефропатией. Роды срочные. Часто болела ОРВИ, на втором году жизни перенесла тяжёлую форму ОКИ. У мамы и бабушки по материнской линии – заболевание почек, у папы – мочекаменная болезнь.

При поступлении состояние средней степени тяжести, ребёнок капризный, отказывается от еды. Правильного телосложения. Масса тела 12,5 кг, рост 100 см. При осмотре выявлены широкая переносица, искривлённые и укороченные мизинцы на кистях рук, сандалевидная щель, синдактилия 2 и 3 пальцев ног. Кожные покровы бледные сухие. Периорбитальные тени. Слизистые не изменены. В лёгких при аускультации без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный, мочеиспускание учащено, болезненное. Моча мутная. При осмотре половых органов – явления вульвита.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ

Общий анализ мочи: уд. вес – 1010; белок – 0,066г/л; Л – 25-30 в п/зр.; эр – 1-3 в п/зр; бактерии +, оксалаты. Посев мочи на флору: Е. соli – 700 тыс. микробных тел в 1 мл.

УЗИ почек: уплотнение ЧЛК, удвоение почек с обеих сторон.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назовите предрасполагающие факторы, этиологию, пути инфицировании. Особенности течения у детей раннего возраста.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Спланируйте лечение.

Ситуационная задача №7.

Девочка 12 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в пояснице, частое мочеиспускание.

Девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных родов. Масса при рождении 3500 г, длина 51 см. Роды самостоятельные безводный промежуток 3 часа. При рождении проводились реанимационные мероприятия по поводу асфиксии. Период новорожденности протекал с синдромом угнетения. До года не болела, физическое и нервно- психическое развитие по возрасту. После поступления в ДДУ ОРВИ регистрировались 5-6 раз в году. В 4 года перенесла тяжёлую ОКИ. Периодически на фоне ОРВИ отмечались изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, бактериурия.

Настоящее заболевание началось остро: подъём температуры до 39^оС. Однократно – рвота, боли в животе.

При поступлении состояние тяжёлое, Т 39^оС, кожные покровы чистые, сухие, бледные, лихорадочный румянец, слизистые не изменены. В лёгких при аускультации без патологии, чд 28 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, Чсс 118 в мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, печень +1,0 см из-под края рёберной дуги. Мочеиспускание учащено, безболезненное.

Общий анализ крови: Нв118 г/л; эр 5,6 х 10¹²/л, Л-10,5 х 10¹²\л, п-7%, с-69%, л-22%, м-2%, СОЭ 25 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок-следы, уд. вес – 1010, Л- 22-25 в п/зр, эр – 8-10 в п/зр; бактерии +++.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л 14500, Эр 3500.

Анализ мочи на бактериурию: Е. соli 100 тыс. микробных тел, в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: ДД 250 мл, НД 750 мл, уд. вес 1010-1020

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Назовите предрасполагающие факторы, этиологию, пути инфицирования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Спланируйте лечение в остром периоде, противорецидивную терапию.
5. Обоснуйте реабилитацию, диспансеризацию детей с данной патологией.

Эталон решения. Ситуационная задача №1.

1. Фосфат-диабет.

2. Исследование щелочной фосфатазы, рентгенограмма костей конечностей.

3. Другие тубулопатии (анамнез, биохимическое исследование крови, выраженность костных деформаций). Рахит (анамнез, биохимическое исследование крови, выраженность костных деформаций).

4. Диета, обогащенная кальцием, массаж, гимнастика; высокие дозы вит Д. Консультация ортопеда, по показаниям – оперативная коррекция.