Клинические методы обследования больных

А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева

ПРОПЕДЕВТИКА

КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

Конспекты лекций

Часть 1

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому

и фармацевтическому образованию вузов России в качестве

учебного пособия для студентов образовательных учреждений

среднего профессионального образования

Нальчик 2009

УДК 616. 1/6 – 0 07 (073.5)

ББК 54.1

Э 53

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Северо-Осетинской государственной медицинской академии

З.В. Хетагурова

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой госпитальной терапии

Северо-Осетинской государственной медицинской академии

З.Т. Астахова

Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В., Кардангушева А.М.

Э 53 Эльгаров, А. А. и др. Пропедевтика клинических дисциплин [Текст] : конспекты лекций / А. А. Эльгаров, Л. В. Эльгарова, А. М. Кардангушева. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2009. – Ч. 1. – 205 с. – 300 экз. – ISBN 978-5-7558-0447-9.

ISBN 978-5-7558-0447-9

Учебное пособие содержит сведения о роли пропедевтики клинических дисциплин, методы обследования теравпетических больных и диагностики основных клинических синдромов, а также неотложных состояний при беременности.

Предназначено для учащихся медицинского колледжа.

УДК 616. 1/6 – 0 07 (073.5)

ББК 54.1

Введение

Пропедевтика клинических дисциплин является одним из базовых предметов в системе среднего медицинского образования. Во-первых, изучение пропедевтики клинических дисциплин предусмотрено для студентов-медиков всех специальностей. Это фундаментальная клиническая дисциплина, обеспечивающая становление клиницистов. Фельдшер обязан уметь распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза. Во-вторых, формируя клиническое мышление, пропедевтика клинических дисциплин обеспечивает фельдшеру возможность при минимальном объеме исследований сформулировать предварительный диагноз на основании результатов субъективного и объективного (клинического) обследования и определить рациональную программу мониторирования (наблюдения) пациента, в т.ч. и выбор вариантов дополнительных исследований и консультантов, узких специалистов. В-третьих, пропедевтика («введение») – один из сложных разделов практической медицины, обширная и важная теоретическая и клиническая дисциплина, включающая в себя значительное число фундаментальных фактов, которые следует освоить и уметь интерпретировать, и не меньшее число прикладных сведений по разделам норм и патологий человека, требующих освоения на уровне умений и действий. В-четвертых, особенность обсуждаемой дисциплины состоит еще и в том, что она представляет собой первый из многочисленных клинических предметов на пути вчерашнего школьника к вершине медицинского образования. Иными словами, постижение пропедевтики – качественно новый этап в профессиональном становлении, начало общения с клинической, практической медициной, главным объектом всей будущей медицинской деятельности – с больным человеком; первое соприкосновение со сложными специфическими морально-нравственными и этическими вопросами медицинской деятельности, а также лечебно-профилакти­ческими учреждениями, разнообразной медицинской документацией (история болезни, амбулаторная карта и т.д.). В-пятых, пропедевтика – фундамент систематического (пожизненного) образования не только специалистов терапевтического профиля, но и всех клинических специальностей. Именно на кафедре пропедевтики внутренних болезней обеспечивается преподавание и обучение молодых людей основным клиническим методам, формирующим специалиста-медика, так называемым общеврачебным способам исследования больного человека, определяющим качество диагностики: умению опрашивать пациента, осматривать, пальпировать, перкутировать и аускультировать. Обеспечить достижение вышеуказанного возможно с учетом цели пропедевтики клинических дисциплин – формирования медико-психологи­ческого мировоззрения фельдшера на основе нижеследующих знаний и умений: иметь достаточное представление о понятиях «здоровье» и «болезнь», диагнозе (предварительном, окончательном, патологоанатомическом), семиотике заболеваний (знать происхождение и клиническое значение основных симптомов и синдромов), основных (клинических) и дополнительных методах обследования; уметь рационально использовать правила и принципы деонтологии и медицинской этики при наблюдении (обследовании и лечении) пациента, осуществлять клиническое обследование больного и простейшие дополнительные исследования, выявлять электрокардиографические признаки инфаркта миокарда и нарушений ритма сердца, подготовить пациента к дополнительным методам обследования и интерпретировать результаты лабораторных, функциональных, иных вспомогательных методов дообследования, оформлять основные медицинские документы – историю болезни, амбулаторную карту.

Пропедевтика (рropaideuo – предварительно обучать) – вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности фельдшера и врача на основе медицинской деонтологии.

Основная цель пропедевтики клинических дисциплин – обучение студентов методике клинического обследования больных: технике непосредственного клинического исследования, симптоматологии болезней, основам дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследований; знакомство с общей методологией диагноза, принципами предупреждения и лечения заболеваний, основными положениями валеологии – науки о здоровом образе жизни; изучение вопросов врачебной деонтологии.

Деятельность медицинского работника – это, прежде всего, общение с больным человеком, умение выявлять болезнь и назначать адекватное лечение. В связи с этим одной из основных задач пропедевтики клинических дисциплин в системе среднего медицинского образования считается освоение методов диагностики заболеваний. Известно: «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Учение о методах выявления заболеваний и оценки состояния пациента с целью определения программы лечения и профилактики называется диагностикой. Итогом диагностического процесса считается формулирование диагноза болезни. Диагноз (diagnosis – распознавание) – это краткое медико-психологическое заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в терминах современной медицинской науки и клинической практики. Медицинское заключение (диагноз) оформляется на заболевание, физиологическое состояние (беременность) или на причину смерти. Диагностика как основной предмет изучения пропедевтики клинических дисциплин складывается из трех основных разделов: 1) медицинская (врачебная) техника, включающая методы клинического наблюдения и дополнительного исследования; 2) семиотика, изучающая диагностическое значение симптомов болезней; 3) методика и методология диагноза (особенности мышления при выявлении заболевания). При этом следует дать определение некоторым понятиям. Болезнь (morbus) – это реакция организма на его повреждение. Симптом (symptoma) – это субъективный или объективный признак болезни (основной – «патогномоничный», второстепенный, сопутствующий и дополнительный). Синдром (syndrome – скопление) – совокупность (сочетание) симптомов, объединенных единым патогенезом.

Итак, пропедевтика клинических дисциплин – это изучение диагностики, которая предполагает освоение техники и методики основных медицинских (врачебных) клинических (физикальных) и дополнительных (вспомогательных) исследований. Фельдшер должен многое знать, владеть большим арсеналом практических навыков, быть готовым применить свои знания, в т.ч. и в целях оказания неотложной помощи. В современной клинике применяется множество методов обследования больного: общие клинические методы, лабораторные и инструментальные. Однако основными в диагностической и лечебной деятельности фельдшера являются клинические методы обследования пациента: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Именно на этих методах основано искусство диагностики, без них немыслима медицинская деятельность.

Лекция 1

Введение в специальность.

Клинические методы обследования больных

Цель:определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского работника (фельдшера).

Учебно-целевые вопросы

1. Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.

2. Представление о клинической медицине.

3. Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значение в подготовке фельдшера.

4. Методы обследования больных: градация, содержание, диагностическое значение.

4.1. Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

4.2. Дополнительные методы исследования: а) лабораторные,
б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические,
д) агрессивные, е) прочие.

1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов, суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, а также патологию иммунологической системы, аллергические и лекарственные заболевания. Терапия – древняя наука и до XIX века она включала в себя сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделились отдельные разделы, которые к настоящему времени стали крупными медицинскими дисциплинами. Лишь в начале XIX века в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем – нервные и еще позже – детские. Научно-практи­ческие достижения привели к выделению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фтизиатрии), в последние десятилетия отделилась рентгенология. В то же время терапия остается значительной и обширной областью медицины и включает в сферу интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринных желез, системы крови, опорно-двигательного аппарата, а также аллергические, системные заболевания соединительной ткани, болезни, обусловленные иммунными расстройствами. Наряду с этим, сегодня существует строгая тенденция к «разделению» терапии на узкие самостоятельные дисциплины – такие, как пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гематология, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебного (медицинского) мышления. Он должен оценивать не просто заболевание одного органа, а болезненное состояние последнего в неразрывной связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновывать свои умозаключения и действия знанием данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, иммунологии, фармакологии и ряда иных дисциплин, при этом терапия вносит в развитие этих наук важный вклад. Поэтому внутренние болезни, безусловно, являются базой становления медика-специалиста. Ни один клиницист не может обойтись без знаний клиники внутренних болезней (терапии).

2. Представление о клинической медицине. Это одновременно и наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческого знания и профессиональной деятельности нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при расспросе больного проявляются не только знания фельдшера, но и его умение вести беседу, расположить к себе больного и т.д.

Оказывая помощь больному, фельдшер выступает не только как профессионал, но и как человек, сочувствующий больному. В жизни это оказывается не всем под силу. Гиппократ указывал: «Есть некоторые из искусств, которые для обладающих ими тяжелы...».

Медицинский работник не может оставаться равнодушным к страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практике, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положение «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.

Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеизвестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и поведением внушать оптимизм, надежду на выздоровление, ибо надежда – это половина выздоровления.

Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления – хорошее свойство, но в клинической медицине неторопливость и сосредоточенность – столь же ценные качества, развивающие наблюдательность фельдшера, помогающие правильно построить диагностический и лечебный процесс, следуя четким и строгим методическим приемам. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях, что достигается хорошей теоретической подготовкой и постоянной «сверкой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблюдательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями». Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании больных, необъективная оценка полученных результатов, неумение интерпретировать данные обследования – вот неполный перечень причин, снижающих эффективность диагностики.

3. Основная база и стержень терапии – пропедевтика внутренних болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) различных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с греческого означает «введение» или предварительное обучение.

Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является формирование основ клинической деятельности. Достижению этой цели служат следующие задачи:

- ознакомить с основными симптомами и синдромами наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

- научить основным клиническим методам обследования больного и составлению плана рационального обследования;

- ознакомить с принципами лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

- ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;

- сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деонтологии;

- привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.

4. Методы обследования больных делятся на клинические (основные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственного обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Если количественно оценить диагностическую значимость методов обследования, то, по данным расспроса, правильный диагноз можно поставить в половине случаев, клинического обследования – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследования – только в 20 % случаев (Хэгглин Р.).

4.1. Расспрос является одним из важных методов и этапов в постановке диагноза и включает в себя паспортные данные, жалобы, историю заболевания и жизни пациента. Еще в XIV веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот хорошо ставит диагноз. В России впервые ввел опрос создатель русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он же разработал анамнестический метод, схему клинического исследования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову принадлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больного». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагностике заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.

В начале беседы с больным основная задача фельдшера заключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, причем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться лишь знанием фамилии пациента: каждый заслуживает того, чтобы его называли по имени и отчеству. Такое обращение демонстрирует уважение к собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору.

Чем откровенней пациент, тем легче обнаружить причину болезни, получить более полное представление не только о заболевании, но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «терапевтического согласия».

Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидности больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больному представления о физиологической норме. Для предотвращения ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, которая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются ключом к диагностике болезни.

История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi).При расспросевыявляют: когда, при каких условиях и как началось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследования, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффективность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.

Анамнез жизни (Ananmesis vitae)–медицинская биография,излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.