Младенческая смертность: определение, причины, периоды. Методика вычисления показателей в каждом периоде

Младенческая смертность – это смертность детей до 1-го года. Это часть детской смертности.

Она рассчитывается по числу случаев на 1000 населения. Однако расчет делается на по числу случаев на 1000 рожденных живыми. В числе умерших до 1-го года примерно треть родилась в предыдущем году, поэтому рекомендуется в число детей, умерших в течение 1-го года жизни, включать 2/3 родившихся живыми в данном календарном году и 1/3 родившихся живыми в предыдущем году.

Причины.

Все причины перинатальной смертности можно разделить на две группы:

1) заболевания или состояния матери или последа, патоло­гия беременности и родов, обусловившие смерть ребенка;

2) заболевания и состояния ребенка (плода), явившиеся причиной смерти.

Среди первой группы причин наибольший удельный вес занимают осложнения со стороны плаценты, пуповины и обо­лочек (преждевременная отслойка плаценты, патология пупо­вины и т.д.); на втором месте - осложнения бере­менности у матери (токсикозы второй половины беременно­сти, преждевременное излитие околоплодных вод и т. д.); на третьем - состояния матери, не связанные с дан­ной беременностью; на четвертом - осложнения родов и родоразрешения (стремительные роды, аномалии родовой деятельности, криминальные вмешательства).

Среди второй группы причин наибольшее значение имеют: асфиксия, респираторные состояния (в том числе врожденная пневмония) и врожденные аномалии.

Периоды.

Показатель младенческой смертности учитывает раннюю неонатальную (смертность в 1-ю неделю жизни – 168 ч); неонатальную (смертность в течение первых 4 нед жизни); постнеонатальную (с 29-го дня до конца 1-го года жизни) смертность.

Регистрация.

Для учета каждого случая смерти используется «Медицинское свидетельство о смерти» (форма №106/у), которое выдается всеми больничными учреждениями, диспансерами,амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больницами скорой медицинской помощи,родильными домами, санаториями, бюро судебно-медицинской экспертизы. Оформлять медицинское свидетельство о смерти могут врачи, в том числе и частнопрактикующие, а в некоторых случаях – фельдшеры.

Порядок записи причин смерти предусмотрен рекомендациями ВОЗ. В качестве основной причины смерти необходимо указывать то первоначальное заболевание, отравление или травму, которое непосредственно или через ряд последующих, тесно связанных с ним процессов (осложнений) повлекло за собой смерть. Причина смерти записывается в двух частях 18-го пункта свидетельства.

Первая часть 18-го пункта подразделяется на четыре строки (а, б, в, г). В строке а) врач должен записать непосредственную причину смерти - заболевание, приведшее к смерти, или осложнение первоначального (основного) заболевания. В строке б) необходимо указать то заболевание, которое вызвало непосредственную причину смерти. Это состояние, в свою очередь, могло быть следствием какого-либо заболевания; если таковое имеется, то оно записывается в строку в) - запись должна соответствовать первоначальной (основной) причине смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой а), если первоначальное заболевание непосредственно само вызвало смерть, либо строкой б), если непосредственная причина смерти вызвана одним заболеванием. В строке г) указываются внешние причины при травмах и отравлениях.

Во второй части 18-го пункта отмечаются прочие важные заболевания, существующие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но причинно не связанные с заболеванием или осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

Для регистрации смерти в перинатальном периоде используется “Медицинское свидетельство о перинатальной смерти” (форма №106-2/у), в котором состояния, приведшие к смерти, располагаются следующим образом:

1) Основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка.

2) Другие заболевания или патологическое состояние плода или ребенка.

3) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка.

4) Другие заболевания или патологическое состояние матери, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка.

5) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти.

В свидетельстве следует записывать идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти, информацию о том, родился ребенок живым или мертвым, а также результаты вскрытия. В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах, свидетельство о перинатальной смерти заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно.

Методика вычисления показателей.

Более универсальным является способ расчета коэффициента младенческой смертности С.А. Новосельского. Он складывается из двух этапов:

· Первый этап: число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни, принимается за 100%; из них по факту х₁% - родившихся в данном календарном году, х₂% — родившихся в предыдущем календарном году (х₁ + х₂ = 100).

· На втором этапе, учитывая доли х₁/100 и х₂/100, коэффициент младенческой смертности рассчитывается по следующей формуле:

Другим методом определения коэффициента младенческой смертности за календарный год является расчет по формуле Бекка:

где Д — коэффициент младенческой смертности за календарный год;

N₀ — число родившихся живыми в данном году;

M₀ — число детей в возрасте 0-1 год, умерших в данном году из родившихся в том же году;

N₁ — число детей, родившихся живыми в предыдущем году;

M₁ — число детей, умерших в предыдущем году, из родившихся в том же году;

M₂ — число детей, умерших в данном году, из родившихся в предыдущем году.

В зависимости от числа дней, прожитых детьми, умершими на 1-м году жизни, рассчитываются следующие специальные коэффициенты младенческой смертности:

· ранняя неонатальная смертность (смертность детей в возрасте 0-6 сут, т. е. в первые 168 ч жизни);

· поздняя неонатальная смертность (смертность детей в возрасте 7-28 сут жизни);

· неонатальная смертность (смертность детей в первые 28 сут жизни);

· постнеонатальная смертность (смертность детей в возрасте с 29-го дня жизни до 1 года).

Для разработки мероприятий социально-экономического и медико-организационного характера очень важен анализ структуры младенческой смертности по причинам и полу, а также ее сезонные колебания. В структуре младенческой смертности по Российской Федерации в 2003 г. первые три места занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (45,7 %), врожденные аномалии и пороки развития (24,3 %), болезни органов дыхания (8,5 %).

Другими причинами, влияющими на уровень младенческой смертности, являются пол ребенка, возраст матери в момент рождения ребенка, порядковый номер рождения и величина интервала между данными родами и предшествовавшими (интергенетический интервал).

Влияние возраста матери на уровень младенческой смертности выражается в том, что наибольшая младенческая смертность наблюдается у очень молодых (до 20 лет) матерей. Смертность детей, рожденных женщинами старше 40 лет, несколькo увеличивается, но до самого конца детородного периода она не достигает такого уровня, как у матерей моложе 20 лет.

Наиболее благоприятным интервалом между двумя родами следует признать интервал в 2-3 года. Меньший интервал обусловливает большую вероятность смерти новорожденного, а больший — приведет к тому, что дети высоких порядковых номеров рождения будут рождаться у пожилых матерей, что также является не вполне благоприятным фактором.

Каждый случай смерти ребенка на 1-м году жизни должен подвергаться медицинской экспертизе. Для этого собираются медицинские документы на одно лицо (умершего) и проводится детальный анализ причин смерти. Таким образом, ретроспективно анализируются упущенные возможности предотвращения этого случая смерти.

Уровни в России.

В структуре младенческой смертности по Российской Федерации в 2003 г. первые три места занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (45,7 %), врожденные аномалии и пороки развития (24,3 %), болезни органов дыхания (8,5 %).

Динамика показателей МС в РФ в промилле за 12 лет.

МС – младенческая смертность.

Динамика МС в России в течение постсоветского периода характеризуется снижением ее уровня в 2,4 раза (с 17,8 на 1000 родившихся живыми в 1991г. до 7,4 в 2011г.), что является безусловной заслугой службы охраны материнства и детства. Важно отметить, что снижение МС не было абсолютно линейным – отмечался рост показателя в годы кризиса в стране - в 1993г. (на 10,5%) и в 1999г. (на 2,4%).

Максимальные темпы снижения МС наблюдаются в последние годы: если за 1991-2000 годы показатель снизился лишь на 14% (с 17,8 на 1000 родившихся до 15,3), то за последнее десятилетие темпы снижения показателя достигли предельных значений – показатель уменьшился более чем в два раза – до 7,4‰ в 2011г. Снижение МС в России было неравномерным по различным ее составляющим. В максимальной степени за 20 постсоветских лет снизилась ранняя неонатальная смертность (в возрасте 0-6 дней) – с 8,9‰ в 1991г. до 2,8 в 2010г., или на 68,5%, что определило высокие темпы снижения неонатальной составляющей (0-27 дня) - с 11,0 до 4,2‰, или на 61,8%. При этом младенческая смертность сократилась на 57,9% (с 17,8 до 7,5‰). В минимальной степени снизилась постнеонатальная смертность (28-365 дня жизни) – на 51,5% (с 6,8 до 3,3‰).

Оценка.

Алгоритм оценки достоверности регистрации и расчет уровня МС

1. Анализ общего показателя МС: колебания по годам не более 5%; соотношение долей ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности; удельный вес умерших в первые 24 часа после рождения.

2. Анализ смертности детей по весовым группам: доля родившихся живыми и мертвыми массой тела 500-999г и 1000-1499г среди всех новорожденных; доля детей этих весовых групп среди родившихся живыми; среди родившихся мертвыми; соотношение живых и мертвых; доля «маловесных» детей в структуре МС; доля детей, умерших в первые 24 часа; доля детей, умерших в первые 168 часов.

3. Анализ структуры и уровня перинатальных потерь: соотношение ранней неонатальной смертности и мертворождаемости по весовым группам; соотношение доношенных и недоношенных в перинатальной смертности.

4. Расчет долженствующего уровня МС различными методами: с учетом «переброса» умерших в возрасте до 0-6 суток в категорию мертворожденных; с учетом долженствующего числа умерших по весовым группам; с учетом умерших детей ЭНМТ; по методу Dellaportas G.J.; расчет младенческой смертности по уровню постнеонатальной.

Вопрос 24.

Перинатальная смертность: определение, основные причины, периоды, регистрация. Методика расчета показателей, уровни в России, оценка. Международные критерии живорождения и смертности.

Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период).

Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность (смертность детей в возрасте 0-6 сут, т. е. в первые 168 ч жизни).

В России до 2012 года перинатальная и младенческая смертность рассчитывалась по более мягким критериям. В статистику включались только дети, умершие до рождения, массой более 1000 грамм, и сроком гестации от 28 недель. Младенцы, родившиеся с более низкими показателями, регистрировались только после того, как они проживут 7 дней.

Исчисляется отдельно для каждой больницы, города, региона, страны. Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.

Причины.

Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и новорожденного:

1. Асфиксия;

2. Врожденные аномалии;

3. Дыхательные расстройства;

4. Инфекционные заболевания;

5. Осложнения беременности и родов.

Периоды.

1. Антенатальная смертность — в период от 22 недель до начала родов;

2. Интранатальная — во время родов;

3. Ранняя неонатальная — до 7 суток после родов.

Регистрация.

Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде утверждено "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" (ф. 106-2/у-98). В сельской местности, где в штатах учреждений здравоохранения нет врача, на случаи смерти в перинатальном периоде фельдшером заполняется "Медицинское свидетельство о смерти". Порядок оформления и хранения "Медицинского свидетельства о перинатальной смерти" имеет много общего с оформлением "Медицинского свидетельства о смерти". Однако имеются и некоторые особенности.

· В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах свидетельство заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно.

· Во всех случаях перинатальной смерти ребенка (плода) в стационаре или на дому для установления причины гибели ребенка (плода) производится вскрытие.

· "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" и корешок к нему оформляются палотогоанатомом в день вскрытия.

· Клинические данные о патологии матери, ребенка (плода) во время беременности и родов берутся из медицинской документации "Истории родов" (ф. 096/у), "Истории развития новорожденного" (ф. 097/у).

В случае мертворождения при родах, проведенных без помощи медицинского персонала, или в случае смерти ребенка на 1-й неделе жизни, не наблюдавшегося медицинским работником, вскрытие производится судебно-медицинским экспертом (врачом-экспертом), и им же заполняются соответствующие документы.

Ребенок, умерший на 1-й неделе жизни, должен быть зарегистрирован в органах загса как родившийся - на основании "Медицинского свидетельства о рождении", а затем как умерший - на основании "Медицинского свидетельства о перинатальной смерти".

Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни, производится учреждением здравоохранения. По просьбе родственников самим произвести захоронение ребенка труп может быть выдан после регистрации учреждением здравоохранения смерти (мертворождения) в органе загса.

2,9, 1,8, 3,1, 10,8 цифры в табл( ранн, поздн неонат, постнеонат, перинат соотв-но)

Показатели.

Уровни в России.

Снижение младенческой смертности в России (на 38,2% за 1991-2005гг.) произошло преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности (на 41,8% - с 11,0 в 1991г. до 6,4‰ в 2005г.), и прежде всего за счет почти двукратного снижения ранних неонатальных потерь (с 8,9 до 4,5‰ за те же годы, или на 49,6%). Удельный вес неонатальной смертности в младенческих потерях при этом уменьшился с 61,9 до 58,8%.

Смертность детей в постнеонатальном периоде снизилась в значительно меньшей степени– на 32,4% за 15-летний период (с 6,8 до 4,6‰). При этом доля потерь в возрасте 28-365 дней жизни в структуре умерших детей до года увеличилась с 39,1% в 1991 г. до 41,2% в 2005г., с закономерным уменьшением числа умерших по числу прожитых месяцев – 10,7%, 6,9% и далее по убывающей до 1,2% на 11-ом месяце жизни.

В свою очередь в структуре неонатальной смертности около 70% приходится на детей первой недели жизни – раннюю неонатальную смертность, в максимальной степени обусловленную перинатальными факторами и этиопатогенетически тесно связанную с мертворождаемостью. В 2005 г. 69,6% составили умершие на первой неделе жизни, 14,6% - на второй, 8,2 и 5,7% - на третьей и четвертой неделях.

Позитивная динамика младенческой смертности в течение последних 15 лет обусловлена преимущественно снижением смертности от болезней органов дыхания и инфекционных болезней (в 1,6 раз). В меньшей степени снизилась смертность младенцев от перинатальных состояний (на 38,7% за 15-летний период) и врожденных пороков развития (на 27,3%).

Наибольшие темпы снижения младенческой смертности в России наблюдаются в течение последних лет, и за 2002-2005 гг. снижение показателя (с 133,1 на 10000 родившихся до 109,7, или на 17,6% за 3 года) произошло за счет перинатальных состояний (с 61,6 до 49,1, или на 20,3%), врожденных аномалий (с 31,3 до 27,0, или на 13,7%) и болезней органов дыхания (с 12,2 до 8,3, или на 32,0%), причем смертность младенцев от пневмонии снизилась в максимальной степени – с 8,8 до 5,6 на 10000, или на 36,4%.

Международные критерии.

С 2012 года в России введены критерии, рекомендованные ВОЗ. Согласно этим критериям в статистике перинатальной смертности учитываются все плоды массой от 500 грамм или сроком от 22 полных недель гестации, а также новорожденные до 7 дней. После перехода на новые правила младенческая смертность в России выросла на 18%.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), органам и учреждениям здравоохранения следует руководствоваться следующими определениями и понятиями живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).

Живорождение

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождение

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.