Биомеханика желудочков мозга

Во время фазы флексии (вдоха) первичного дыхательного механизма (ПДМ) на уровне боковых и третьего желудочков происходит расширение с увеличением своего объема. Наиболее оно выражено в задних отделах боковых желудочков и связано с кинетикой теменных костей. На фазе выдоха ПДМ происходит сужение желудочков с одновременным продвижением ликвора.

Существенной деталью биомеханики боковых желудочков, в отличие от подвижности паренхимы мозга, является асинхронизм.

Рис. Биомеханика желудочков на флексии ПДМ (по Perlemuter L., Waligora J., 1980).

(добавить стрелочки биомеханики!!!)

Его можно представить во флексии и экстензии желудочков, которые похожи на дельфинов, догоняющих друг друга. В фазу флексии ПДМ происходит еще и некоторое сближение передних рогов боковых желудочков (B. Chikly, 2007).

Нейрофизиологи-фундаменталисты называют ликвором то, что течет до спинномозговых ганглиев, а после – интерстициальной жидкостью. Но остеопаты поддерживают и культивируют концепцию о жидкостном континууме. Между артериальной и венозной кровью имеется жидкость, которую невозможно не принимать во внимание во внутриклеточном обмене. И это ликвор.

Возврат ликвора в венозное русло происходит по 3-м путям.

1. Из межклеточной жидкости в венозный ток через венозные капилляры.

2. Из межклеточной жидкости в лимфатические пути и грудной проток в подключичную вену.

3. Из межклеточной жидкости невракса к верхнему сагиттальному венозному синусу через грануляции паутинной оболочки.

Давление ликвора варьирует от 5 до 15 мм в зависимости от пульса и дыхания. Можно также сказать, что давление ликвора изменяется прямо пропорционально венозному давлению, потому что ликвор переходит (до 95% объема) в венозную систему через внутреннюю яремную вену (H. Magoun, 1966).

Техники на желудочках мозга

Среди техник на желудочках мозга огромной популярностью, если можно так выразиться, пользуется “техника компрессии IV желудочка” (CV4). Это действительно удивительная по своей эффективности и широте терапевтического применения техника.

Результатом техники CV4 является усиление тока спинномозговой жидкости не только через крупные выпускники, но и продвижение волны ликвора в самые удаленные пространства через футляры нервов и сосудов, через фасциальные каналы до внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Таким образом, предельный эффект техники компрессии четвертого желудочка – это улучшение питания клетки, улучшение тока лимфы и регенерации тканей, а также стимуляция ядер черепных нервов в области дна 4-го желудочка. Биодинамические, биоэлектрические и биохимические качества спинномозговой жидкости дают все основания полагать, что все обменные процессы в теле стимулируются в момент проведения техники (Bolet P., 1993).

Итак, прежде чем приступить к описанию техники CV4, врачу необходимо знать в каких случаях он может ее применить, а также противопоказания к ней.

Показания к выполнению и эффекты техники CV4:

1. Нормализация ритма ПДМ.

2. Снижение тонуса симпатической нервной системы (в т. ч. при беспокойстве, тревоге, бессоннице).

3. Снижение температуры тела до 2 градусов в течение 30-60 минут (Upledger J., Vredevoogd J., 1983). Однако есть обратные данные, свидетельствующие о повышении температуры при проведении компрессии чешуи затылочной кости (Puylaert M., 1988) (при этом автор отдает отчет в том, что результаты его исследования противоречат известным эффектам техники CV4).

4. Артериальная гипертензия.

5. Тахикардия (Courty F., 1988).

6. Отеки, вызванные венозным стазом (Magoun H., 1976).

7. Воспалительные и инфекционные процессы, токсемия.

8. Задержка консолидации переломов (ускоряет оссификацию).

9. Депрессия, астения.

10.Цефалгии венозного стаза.

11.Нейроэндокринные дисфункции (Lippincott H., 1948).

12.Снижение тонуса соединительнотканной системы. Поэтому техника применяется в случаях острых и хронических мышечных болей, при дегенеративно-дистрофических заболеваниях.

13.Гиперфункция щитовидной железы.

14.Нарушение сократительной функции матки. Т.о. может быть стимулирована родовая деятельность (Peyralade F., 1996; Leboursier T., 2006).

15.Артриты (Magoun H., 1976; Upledger J., 1983).

16.Техника может применяться в качестве вспомогательной при лечении легких дисфункций позвоночника (Sutherland W., 1991).

17.Лимфатический помпажный эффект.

18.Низкий сахар крови (Magoun H., 1976).

19.Для обнаружения первичных дисфункций в различных частях тела (Lippincott H., 1948).

20.Нейтрализация негативных последствий другой техники.

21.Экземы, дерматозы, медленное заживление кожных ран.

22.Гепатовезикулярный стаз.

23.Поведенческие нарушения у детей, гипервозбудимость.

Противопоказания квыполнению техники CV4:

1. Риск кровотечения.

2. Перелом основания черепа, повреждение затылочной кости, хлыстовая травма черепа.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения в раннем периоде.

4. Аневризма.

5. Злокачественная гипертензия.

6. Гипотензия.

7. Брадикардия.

8. Ваготония (относительное противопоказание).

9. Бронхиальная астма в момент приступа.

10.Последствия перенесенного энцефалита (особенно при гиперэстезии).

11.Эпилепсия.

12.Беременность от 7-го месяца и позже (риск стимуляции родовой деятельности).

13.Пожилой возраст (пожилым пациентам может не хватить сил выйти из фазы выдоха ПДМ, лучше индуцировать still point на фазе вдоха ПДМ).

Техника компрессии четвертого желудочка (CV4)

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя у изголовья больного, колени разведены, пятки на полу, опора на седалищные бугры.

Положение рук врача: сомкнутые 2-е – 5-е пальцы кистей перекрещены, концевые фаланги больших пальцев располагаются близко друг к другу (в форме V), ладони врача чашей укладываются под затылочную кость таким образом, чтобы кончики больших пальцев располагались примерно на уровне остистых отростков C2-C3. Тенары кистей в контакте с чешуей затылочной кости (не выше затылочно-сосцевидного шва).

Рис. Положение рук врача для проведения техники CV 4

Коррекция:

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом.

2. В ходе фазы выдоха ПДМ врач сопровождает затылочную кость в экстензию, немного усиливая ее.

3. На фазе вдоха ПДМ врач удерживает затылочную кость, предупреждая ее флексию. Это достигается сокращением глубоких сгибателей пальцев, m. flexor digitorum profundi (Magoun H., 1976). При этом важно не блокировать полностью подвижность затылочной кости.

4. На следующей фазе выдоха ПДМ врач следует за затылочной костью в экстензию, а на флексии удерживает ее, как описано выше.

5. После нескольких таких циклов давление на тенары в фазу вдоха ослабевает и прекращается. Это значит, что движение флексия/экстензия остановилось: был достигнут still point.

6. Врач должен сохранять положение рук на затылочной кости, следуя за малейшим движением выйных мышц, если таковое произойдет. Это движение означает “раскрутку” и расслабление фасций, мышц и костей. Still point может длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

7. Признаками успешного индуцирования still point являются: глубокое дыхание, легкая испарина на лбу, снижение тонуса в мышцах, сонливое состояние пациента.

8. В конце still point врач должен ощутить вполне сильное давление в руках на каждой стороне затылочной кости в направлении изнутри кнаружи. Врач следует за движением пассивно, обращая внимание на качество краниосакрального ритма. Оценив краниосакральный ритм, врач должен быть способен решить вопрос о необходимости дальнейшего индуцирования still point.

Примечание: техника CV4 может быть выполнена несколькими способами.

Рис. Техника компрессии четвертого желудочка

Вариант № 1. Через кость и твердую мозговую оболочку. Для этого врач в ходе выполнения техники должен ощущать изменения в эластичности затылочной кости в ходе фаз вдоха/выдоха, а также оценивать эффекты лечения на уровне намета мозжечка.

Вариант № 2. Направьте ваше внимание прямо на жидкостную составляющую черепа (интракраниальную жидкость), визуализируйте череп и 4-й желудочек в образе наполненного водой шара и примените технику к этой жидкости.

Вариант № 3. Сконцентрируйте ваше внимание на тканях вокруг 4-го желудочка, но ощущайте в этом месте одновременно все уровни плотности. Очень легко способствуйте выдоху ПДМ и сокращению, не меняя темпа движения и не ограничивая вдох ПДМ (или экспансию). Пассивно следуйте за фазой вдоха ПДМ. Продолжайте процедуру до тех пор, пока не наступит still point.

Вариант № 4. Следуйте за тканями, будьте расслабленным и сопереживающим. Синхронизируйтесь с присутствующими гомеодинамическими силами и ритмическими паттернами. Они присущи первичному дыхательному механизму и определяют, наступила ли CV4 или EV4. Остеопат в этих процессах выполняет роль фулькрума. Метод требует от остеопата не встречать сопротивления тканей и не “бороться” с ними. Это может быть достигнуто тренировкой на сопротивление в фазы ПДМ.

Вариант № 5. Korth при выполнении техники CV4 фокусировал внимание на центре жидкостных структур и жидкостных паттернах (этот способ используется при выполнении внутрикостных техник).

Техника расширения четвертого желудочка (EV4)

(по J. Jealous)

В отличие от CV4, где преобладает центростремительная работа, EV4 работает центробежно. Показания и противопоказания те же, что и при CV4.

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя у изголовья больного, колени разведены, пятки на полу, опора на седалищные бугры.

Положение рук врача: сомкнутые и прижатые друг к другу тыльной стороной пальцы врача располагаются по средней линии на чешуе затылочной кости чуть выше inion`а.

Рис.Техника расширения четвертого желудочка

Коррекция:

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом.

2. На фазе вдоха ПДМ врач следует за движением чешуи затылочной кости во флексию и наружную ротацию.

Примечание: когда мы говорим о классических параметрах затылочной кости в фазу вдоха ПДМ, то часто опускаем параметр наружной ротации чешуи затылочной кости, т.к. ротация свойственна парным костям. Ротация касается латеральной части чешуи (выше от asterion`а). В наружной ротации эта часть чешуи следует книзу и кнаружи по всем краям.

3. На фазе выдоха ПДМ врач противодействует экстензии и внутренней ротации чешуи затылочной кости, осуществляя легкое давление концевыми фалангами пальцев в переднем направлении по средней линии затылочной кости.

4. На следующей фазе вдоха ПДМ врач усиливает наружную ротацию чешуи затылочной кости.

5. Далее продолжение техники, как для CV4.

Техника компрессии третьего желудочка (CV3)

(по J. Jealous)

Показания к выполнению техники CV3:

1. Ограничения подвижности на уровне третьего желудочка.

2. Асимметрия в ритмичном колебании полушарий головного мозга или отсутствие такового.

3. Дисфункции гипоталамуса, гипофиза и эпифиза.

4. Дисфункции терминальной пластинки.

Положение пациента: лежа на спине.

Положение врача: сидя у изголовья больного, колени разведены, пятки на полу, опора на седалищные бугры.

Положение рук врача: указательные (или третьи) пальцы врача укладываются на больших крыльях клиновидной кости, большие пальцы располагаются на коронарном шве.

Рис. Техника компрессии третьего желудочка

Коррекция:

1. Синхронизация с краниосакральным ритмом.

2. Врач достигает собственного нейтрального состояния.

3. Врач ощущает и дифференцирует подвижность от ограничения на нижнем уровне (гипоталамус и гипофиз), затем в задней части (эпифиз) и на передней стенке 3-го желудочка.

4. CV3 начинается именно тогда, когда длинная волна (прилив) входит в срединную линию тела. В этот момент “искра” или “прилив” направлены в фулькрум третьего желудочка. Очень важно не удерживать или не фиксировать волну в фулькруме 3-го желудочка и в срединной линии тела.

5. Сразу после этого врач должен ощутить, как наступает фаза вдоха. Этот момент означает, что “искра” достигла фулькрума и “система зажигания” включилась и можно производить “перезарядку”.

6. Затем врач должен почувствовать, как волна начинает устремляться из 3-го желудочка вдоль срединной линии к копчику.

7. Далее врач оценивает отдаленные эффекты продольной флюктуации на жидкостном и тканевом уровнях.

Примечание:важно понимать, что в данной технике фактически вы не управляете гидравлическим давлением в 3-м желудочке и, жидкость не сдавливается ни в желудочке, ни по направлению к срединной линии тела.

Как и предыдущая техника, техника CV3 может быть выполнена одним из следующих 4-х вариантов:

Вариант № 1. Через кость и твердую мозговую оболочку.

Вариант № 2. Направьте ваше внимание прямо на жидкостную составляющую черепа (интракраниальную жидкость), визуализируйте череп и 3-й желудочек в образе наполненного водой шара и примените технику к этой жидкости.

Вариант № 3. Сконцентрируйте ваше внимание на тканях вокруг 3-го желудочка, но ощущайте в этой области одновременно все уровни плотности. Очень легко способствуйте выдоху ПДМ и сокращению, не меняя темпа движения и не ограничивая вдох ПДМ (или экспансию). Пассивно следуйте за фазой вдоха ПДМ. Продолжайте процедуру до тех пор, пока не наступит still point.

Вариант № 4. Следуйте за тканями, будьте расслабленным и сопереживающим. Синхронизируйтесь с присутствующими гомеодинамическими силами и ритмическими паттернами. Они присущи первичному дыхательному механизму и определяют, наступила ли CV3. Остеопат в этих процессах играет роль фулькрума. Метод требует от остеопата не встречать сопротивления тканей и не “бороться” с ними. Это может быть достигнуто тренировкой на сопротивление в фазы ПДМ.

Венозное кровообращение

Венозная система головного мозга включает в себя поверхностные, глубокие, внутренние мозговые вены, венозные синусы, венозные выпускники и диплоические вены (М.М. Одинак с соавт., 1997).

Формирование системы венозных синусов dura mater головного мозга эмбриологически является результатом редуцирования и преобразования первичной венозной сети.

Итак, у эмбриона с 8 парами эмбриональных листков образуются две симметричные первичные вены (яремные). У эмбриона с 15 эмбриональными листками первичные вены располагаются кзади от глазного пузыря и кнутри от нервов. Цефалическая часть первичной яремной вены выше первого зародышевого сегмента называется медиальной головной веной, а каудальная часть, лежащая ниже – передней кардинальной веной (В.Е. Шалаев, 1997). У эмбриона 3 мм начинается процесс преобразования v. capitis medialis. Ее ствол образует расширение, охватывая лежащие снаружи тройничный и подъязычный нервы. В то же время внутренняя часть кольца исчезает и у эмбриона 4 мм вся кровь течет по вене, расположенной кнаружи от нервов – v. capitis lateralis. Она покидает череп вместе с лицевым нервом и впадает в первичную внутреннюю яремную вену. У эмбриона 5 мм первичная яремная вена собирает кровь из 3-х анастомозирующих сплетений: переднего, среднего и заднего, и направляет кровь в медиальную головную и переднюю кардинальную вены.

Образование мозговых оболочек приводит к разделению первичного капиллярного сплетения головы на поверхностное и глубокое венозные сплетения. Глубокое сплетение окружает нервную трубку. Поверхностное сплетение у эмбриона 14 мм делится на 2 слоя:

- слой, относящийся к покровам головы;

- слой, отходящий к dura mater и диплоическим венам.

Система глубоких вен, из которой впоследствии образуются вены pia mater, в отдельных участках остается связанной с поверхностными венами. Заднее и среднее венозные сплетения превращаются в крупные венозные стволы, а переднее венозное сплетение позже дает начало верхнему сагиттальному сплетению. Часть переднего сплетения сливается со средним венозным сплетением и образует верхний продольный синус и синусный сток. Кровь по верхнему продольному синусу обычно течет в направлении правого поперечного синуса. Синусный сток является производным мозжечкового венозного сплетения. У эмбриона 18 мм выделяются 3 слоя вен: поверхностный (относится к покровам черепа), средний (относится к твердой мозговой оболочке и диплоическим венам), глубокий (вены мягкой мозговой оболочки и глубокие вены мозга). У эмбриона 14-16 мм задняя мозговая вена преобразуется в сигмовидный синус. У эмбриона 20 мм большая часть венозной крови покидает череп через сигмовидный синус и внутреннюю яремную вену. Из остатков медиальной головной вены, расположенной в области Гассерова ганглия, формируется кавернозный синус. У эмбриона 24 мм появляется верхний каменистый синус (из мезенцефалической вены), а позднее и нижний каменистый синусы. Именно нижний каменистый синус впоследствии будет отводить кровь из кавернозного синуса. Из каудальных отделов заднего сплетения образуется затылочный синус. У эмбриона 22-24 мм кровь из хороидальных сплетений боковых желудочков дренируется через примитивную вену Галена в прямой синус. У эмбриона 60-80 мм имеется четкая картина строения вен.

В процессе вертикализации положения тела человека происходит изменение плоскости естественной ориентации головы и углубление изгиба продольных синусов, каудальное смещение синусного стока и поперечных синусов, углубление изгибов поверхностных и глубоких вен головного мозга, появление сигмовидных синусов и смещение главных путей оттока от головного мозга в дорсальном направлении к яремному отверстию (В.Е. Шалаев, 1997).

Анатомия венозных синусов

Венозные синусы головного мозга (sinus durae matris) представлены – полостями, образованными расщеплением краниальной твердой мозговой оболочки. Таким образом, венозные синусы являются неотъемлемой частью системы дуральных мембран (см. рис.).

Венозные синусы несут венозную кровь и цереброспинальную жидкость из полости черепа к сердцу. Ликвор, продуцированный хороидальными сплетениями желудочков, после омывания мозговой ткани устремляется в венозные синусы через арахноидальные грануляции, расположенные, главным образом, в верхнем сагиттальном синусе.

Рис. Венозные синусы, как часть системы мембран взаимного натяжения (по Nielsen/Garbett, 1995): сверху – фронтальный срез на уровне вертекса; снизу – фронтальный срез на уровне большого затылочного отверстия (схема). 1 – кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 – апоневроз затылочно-лобной мышцы; 3 – периост; 4 – теменная кость; 5 – эндостальная dura mater; 6 – менингеальная dura mater; 7 – эмиссарная вена; 8 – верхняя мозговая вена; 9 – арахноидальная грануляция; 10 – верхний сагиттальный синус; 11 – кора большого мозга; 12 – паутинная оболочка; 13 – субарахноидальное пространство; 14 – серп мозга; 15 – намет мозжечка; 16 – поперечный синус; 17 – прямой синус (фулькрум Сатерленда); 18 – лямбдовидный шов; 19 – височная кость; 20 – серп мозжечка; 21 – спинальная dura mater.

Венозная кровь и ликвор под давлением силы тяжести следует по венозным синусам к главным выпускникам из черепа – яремным отверстиям и внутренним яремным венам (v. Jugularis interna) и, далее к сердцу. К другим, менее значительным выпускникам относятся: лицевая вена, глубокая шейная вена и наружная яремная вена.

Рис. Синусы твердой мозговой оболочки (вид сбоку)

К крупным венозным синусам относятся: клиновидно-теменные синусы (sinus sphenoparietalis), верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosus superior et inferior), кавернозный синус (sinus cavernosus), базилярное сплетение (plexus basilaris), верхний и нижний сагиттальные синусы (sinus sagittalis superior et inferior), прямой синус (sinus rectus), поперечные синусы (sinus transversus), затылочный синус (sinus occipitalis), краевой и сигмовидный синусы (sinus sigmoideus).

Рис. Синусы твердой мозговой оболочки (вид сверху)

Эффективное дренирование вышеперечисленных синусов предполагает безупречное знание их анатомии. Воспользуйтесь схемой или атласом анатомии, тщательно изучите венозную систему. Затем нарисуйте венозные синусы на бумаге, - это даст вам визуальное чувство венозных взаимосвязей. Ниже представленная схема даст вам полную анатомическую картину венозных синусов.

Рис. Схематическое изображение системы венозных синусов.

1 – место слияния синусов; 2 – верхний продольный синус; 3 – прямой синус; 4 – нижний продольный синус; 5 – поперечный синус; 6 – сигмовидный синус; 7 – внутренняя яремная вена; 8 – затылочный синус; 9 – краевой синус; 10 – кавернозный синус; 11 – верхний каменистый синус; 12 – нижний каменистый синус.

Движение венозной крови из разных областей черепа выглядит следующим образом.

Из передней черепной ямки венозная кровь движется из клиновидно-теменных синусов к средней черепной ямке через кавернозный и межкавернозный синусы. Затем венозный ток устремляется через базилярное сплетение в заднюю черепную ямку и во внутренние яремные вены через яремные отверстия.

Височные области дренируются из верхнего и нижнего каменистых синусов в сигмовидные синусы, и затем – во внутреннюю яремную вену.

Теменные области дренируются верхним и нижним сагиттальными синусами в прямой синус и к месту слияния синусов, затем в поперечные синусы и, далее в сигмовидные синусы и внутренние яремные вены.

Из затылочного синуса венозный ток крови направляется вниз к краевым синусам, сигмовидным синусам и внутренним яремным отверстиям, а также к шейным венам.

Важной особенностью строения венозной сети головного мозга является впадение вен под углом, противоположным току крови в синусе. Эта особенность объясняется ростом полушарий головного мозга назад. Такие углы впадения не характерны для вен головного мозга большинства позвоночных.

Рис. Направления тока дренируемой венозной крови.

1 – верхний продольный синус; 2 – нижний продольный синус; 3 – прямой синус; 4 – затылочный синус; 5 – кавернозный синус; 6 – серповидная связка мозга; 7 – поперечный синус; 8 – верхний каменистый синус; 9 – нижний каменистый синус; 10 – сигмовидный синус; 11 – большая мозговая вена (Галена); 12 – намет мозжечка.

Венозные стазы не такая уж редкость. Однако мы должны понимать, что венозная кровь в синусах может также создавать инерционные биокинетические силы, приводящие к паттернам натяжения во всей дуральной системе. Венозный стаз может способствовать снижению витальности организма и тока ликвора.

Венозные синусы у детей тонкостенные и относительно уже, чем у взрослых. К тому же часто в детском возрасте встречаются анастомозы между верхним продольным синусом и венозными сплетениями носовой полости (Drechsler, 1964). Следовательно, носовое кровотечение может являться одним из ранних признаков внутричерепной гипертензии. Длина верхнего сагиттального синуса у новорожденного 18-20 сантиметров. Проецируются синусы иначе, чем у взрослого. Например, сигмовидный синус находится на 15 мм кзади от барабанного кольца наружного слухового прохода. Отмечается большая асимметрия размеров синусов, чем у взрослого. После 10 лет строение и топография синусов такие же, как у взрослого.