ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Лечение больных со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания.

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией разработана международным обществом кардиологов, регулярно пересматривается (последний пересмотр произведен в 2007г) и кратко представлена в таблице1.

Табл.1

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией

Выделяют две цели лечения стабильной стенокардии:

· предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, т.е. продление жизни, улучшение прогноза

· уменьшение симптомов заболевания – улучшение качества жизни.

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.

Информирование и обучение пациента.

· Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения.

· Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

· Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Рекомендуется увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др.

У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., а у больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст.

Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Фармакологическое лечение стабильной стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

(Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг.сут.

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель 75 мг в сутки, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардии является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови. Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам. Эти препараты оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся и удобны в применении (один раз в день).

Терапию статинами начинают с небольшой дозы – 5-10 мг в сутки. Постепенно дозу повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС

Адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ, увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ, а также значительно улучшают прогноз жизни больных, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.

На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β -адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин.

Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антагонисты кальция.

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной стабильной стенокардии, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.