Определение площади и глубины ожога

• Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ла­дони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста

• Глубина поражения:

o I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком.

o II степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой.

o IIIA степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы).

o ШБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи).

o IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих тканей глубже собственной фасции.

Различить глубину поражения IIIA, ШБ степени у ребёнка на догос­питальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередо­вание белёсых и розовых участков.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить ожоговую поверхность:

o снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды;

o охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной тем­пературы в течение 5—10 мин, при химических ожогах — 20 мин;

o закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней).

• Провести диагностику термоингаляционного поражения:

o при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верх­ней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»;

o ожог раскалённым паром обладает большей жаронесущей способнос­тью, чем горячий воздух.

• Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подо­зрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи.

• Выявление отравления угарным газом.

o Отравление угарным газом можно предположить при получении ожо­га в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени.

o При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород че­рез маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.

o В сопроводительном документе следует указать обстоятельства трав­мы и подозрение на отравление угарным газом.

• Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногте­вого ложа).

• Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают под­бор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст, и диурез 1 мл/кг/час.

• Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин*) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал*) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1-0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• I степень (более 10%).

• II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет бо­лее 5%).

• Вне зависимости от площади ожога: электроожоги, химические и радиа­ционные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III—IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

Утопление

Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыха­тельные пути и лёгкие.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гипер­калиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.

Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пост­радавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недо­статочности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.

Утопление может быть отягощено следующими факторами:

• длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);

• длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);

• механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхатель­ных путей);

• химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищево­да, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолока­пиллярной мембраны).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают:

• истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточ­ность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попада­ет вода или другая жидкость в количестве не менее 10-12 мл/кг;

• асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недоста­точность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попада­ния небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути;

• синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе игра­ет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания неболь­шого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет зна­чения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Лёгкая степень:

o при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды;

o кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ;

o психомоторное возбуждение или заторможенность;

o тахикардия, тахипноэ с приступами кашля;

o рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;

o АД в пределах возрастной нормы или повышено.

• Средняя степень тяжести:

o при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды;

o кожные покровы, слизистые цианотичны;

o кома I-III степени;

o брадикардия;

o патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта;

o рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;

o артериальная гипотензия;

o часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания.

• Тяжёлая степень:

o при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна;

o состояние клинической смерти.

• Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количест­ва воды в дыхательные пути и лёгкие.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Внимание!Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу.

Внимание!Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пос­традавшего.

• При лёгкой степени:

o устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум») в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл;

o оксигенотерапия 40-60% увлажнённым кислородом;

o положение тела с приподнятым головным концом;

o пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаж­дение»);

o болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

o при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс') 1—2 мг/кг, противопоказано при АГ.

• При средней и тяжёлой степени:

o контроль ABCD;

o терапия в соответствии с нарушениями ABC;

o в качестве средства для восстановления и поддержания проходимос­ти верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кисло­родом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения цент­рального цианоза;

o при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;

o при химических примесях в воде обязательно промывание дыхатель­ных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;

o при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыха­ния крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);

o инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузион­ной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной те­рапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин*, желатиноль»);

o болюсное в/в введение: преднизолон 5-10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;

o при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл;

o при отёке лёгкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90-100 мм рт.ст.

Оценка эффективности действий:

• улучшение окраски кожных покровов и слизистых;

• восстановление самостоятельного дыхания;

• восстановление гемодинамики при клинической смерти.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой сте­пени тяжести.

Переохлаждение

Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением ор­ганизма в результате длительного воздействия низкой температуры внеш­ней среды.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие пе­реохлаждения может развиться склередема.

В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:

• спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуля­ции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболи­ческими нарушениями;

• мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению мета­болических нарушений;

• нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истощён или находится в состоянии алкогольного опьянения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Лёгкая степень (адинамическая стадия):

o бледность кожных покровов, мраморность;

o общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;

o вначале сохраняется способность к самостоятельному передвиже­нию, затем пропадает;

o мышечная дрожь, затем окоченение;

o тахикардия, тахипноэ;

o АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено;

o снижение температуры тела до 30—32°С.

• Средняя степень (ступорозная стадия):

o резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;

o нарушения сознания в виде комы I-II степени;

o ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);

o брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное;

o снижение АД;

o снижение температуры тела до 28—29°С.

• Тяжёлая степень (коматозная стадия):

o резкая бледность кожных покровов и слизистых;

o сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;

o кома II—III степени;

o брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;

o брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн-Стокса или Биота, затем остановка дыхания;

o снижение температуры тела до 26—27°С.

Внимание!Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ