ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Статья «Острая диарея»находится в разделе 11

«Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

Острые кишечные инфекции чаще протекают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что опреде­ляет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций. При­знаки этих синдромов и их наиболее частые возбудители представлены в табл. 17-27.

Таблица 17-27. Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители

Оценка тяжестизаболевания, особенно водянистой диареи, связана, в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что определяет тактику регидратации. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кис­лотно-щелочному состоянию.

Лечение

• Регидратация.При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.

• Антибактериальная терапия

o Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфек­ций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эф­фекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.

o Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфек­циях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности.

o Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утя­желить процесс.

o Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана.

o Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериаль­ные препараты.

• Симптоматическая терапия

o Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как могут усилить интоксикацию.

o Сорбенты (активированный уголь, смекта*), по данным ВОЗ, не уко­рачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости.

o Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

o При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа*), у детей старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел*).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые диареисоставляют значительное большинство диарей в детс­ком возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация.

• Ротавирусная инфекцияимеет эпидемический характер (особенно в зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не­редко сопровождает рвота и высокая температура тела.

Лечение.

— Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина челове­ческого нормального (например, КИП*, пентаглобин*).

• Коли-инфекция— частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. За­частую протекает без повышения температуры тела.

Лечение

— Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уремического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штаммами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.

• Криптоспоридиозпередаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из­вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хро­нический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

Лечение

— Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.

— У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например сумамед*), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормаль­ный.

• Лямблиозпротекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

Лечение

— фуразолидон (6—8 мг/кг/сут);

— тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30—40 мг/кг/сут.

• Сальмонеллёз(кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмо­нелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоин­фекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблю­дают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

Лечение

— При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллин или ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.

— У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхино­лоны, например ципрофлоксацин в дозе 25—50 мг/кг/сут.

Противопоказания

— При водянистой диарее антибиотики не показаны.

— Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.

• Холера.Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают клиническую картину холеры, что способствует распространению ин­фекции. Типичны

o безболезненная обильная диарея,

o эксикоз,

o ги­покалиемия,

o ацидоз,

o гиповолемический шок.

Лечение

— пероральная или парентеральная регидратация;

— тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или

— доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или

— ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;

— детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитро­мицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут.

Инвазивные инфекцииотличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом.

• Дизентерия бактериальнаяобусловлена чаще S. sonnei и S. flexnen, реже — S. disenteriae (Григорьева-Шига), последняя обычно проте­кает с выраженным токсикозом. Протекает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

Лечение

Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС:

— налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или

— азитромицин, или

— цефалцефалоспорины III поколения, например цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут (1 инъекция), цефотаксим в той же суточной дозе в 2 инъекциях;

— детям старше 12 лет — ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лече­ния — 5—6 дней;

— при дизентерии Григорьева-Шига у детей любого возраста — ци­профлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней.

• Иерсиниоз кишечный— инфекция, передаваемая грызунами при кон­такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнте­рит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температу­рой тела и иногда с папулёзно-пятнистой экзантемой, в том числе на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезоаденит с картиной ап­пендицита. На поздней стадии — артриты, гепатит, миокардит и др. Характерна эозинофилия. Особо восприимчивы дети с избытком сы­вороточного железа (гемолиз, дефицит трансферрина, избыточный пе­роральный приём).

Лечение

— Иерсинии чувствительны к

o цефотаксиму и

o цефтриаксону,

o доксициклину,

o ко-тримоксазолу,

o хлорамфениколу (левомице­тину*),

o фторхинолонам.

— При развития аллерго-септической формы необходимы глюкокор­тикоиды.

• Кампилобактериоз.С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про­исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в виде острого гастроэнтерита и энтероколита. Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут.

• Тиф брюшной и паратифы А, В, Спередаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны

Лечение

— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей старше 12 лет;

— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды.

Алгоритм оценки больного ребёнкаприведён на рис. 17-3.

Рис. 17-3. Алгоритм оценки состояния ребёнка с диареей.