ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной температурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

• Злокачественная гипертермия(с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

• Фебрильные судороги.Назначают жаропонижающие, а при продолжа­ющихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) паренте­рально (0,5% р-р по 0,1-0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необ­ходима госпитализация.

• Фебрильная лихорадка с признаками менингита.Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализи­руют.

• Фебрильная лихорадка с сыпьюможет быть проявлением детских ин­фекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

o Корь.Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика—Филатова—Бельского, сопутствующий конъюнктивит.

o Краснуха.Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возника­ет не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

o Ветряная оспа.Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, ко­рочка. В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогич­ные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэн­цефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитали­зируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.

o Скарлатина.Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлени­ем скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особен­но в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогно­моничный признак).

- Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненнос­тью при пальпации.

- При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100—150 мг/ кг/сут внутрь).

o Менингококцемия.Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).

• Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

• Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 месбез признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 месв нетяжёлом состоянии до­статочно провести терапию жаропонижающими препаратами и пере­дать под наблюдение участкового педиатра.

• При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путейв кли­нической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: а лихорадка, а рвота, а отказ от еды и питья, а выражен­ное беспокойство, а может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, а болезненность при мочеис­пускании, а увеличение частоты мочеиспусканий, а недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

• Фебрильная лихорадка с обезвоживанием2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. ста­тью «Острые кишечные инфекции у детей»}. Антибиотики при водянис­той диарее не показаны.

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Статья «Пневмония»находится в разделе 4

«Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной па­ренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым из­менениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внеболь­ничные и внутрибольничные.К внутрибольничным относят также пнев­монии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

• По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальнуюпневмонии. Практически важно различать типичныеформы: с чётким гомоген­ного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные.не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

• По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлыепневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и наличие осложнений

o плеврит;

o лёгочная деструкция (абсцесс, бул­лы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

o инфекционно-токсический шок.

•Затяжноетечение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии.Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмониичасто затруднена сходством симпто­матики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физи­кальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгеногра­фии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выра­ботки алгоритма (рис. 17-1), резко повышающего вероятность выявления пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

• Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

o Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмо­нией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

o Многие родители обращаются по поводу высокой, температуры тела у ребёнка длительностью 1-2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

• Одышка в покое: а >60 в минуту у детей до 2 мес; а >50 — от 2 мес до года; а >40 — от года до 5 лет).

• Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типич­ную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при ати­пичных формах и внутрибольничном заражении.

• Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

• Цианоз носогубного треугольника.

• Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укороче­ние перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свиде­тельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмониисм. на рис. 17-1. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пнев­монией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных усло­виях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также из­лишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

Рис. 17-1. Алгоритм клинической диагностики острых пневмоний.

Лечение

Антибиотики.Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить нача­ло лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предпо­лагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18).

Таблица 17-18.

Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

• При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома.

• Детей первых 6 месяцев жизнис типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подав­лять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

• У детей от 6 месяцев до 6 летлечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

o Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

o Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

• У детей 6 от до 15 летнетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:

o пенициллинами при типичной пневмонии;

o макролидами при атипичной формах;

o допустима их комбинация при неяс­ной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия.Помимо антибиотиков, при пневмо­нии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необхо­димости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50-80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной не­достаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии рео­полиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шоктребует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия.Витамины вводят детям с неправильным питани­ем до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», влива­ний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лече­ние и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправда­но при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде ре­конвалесценции.

ОТИТ СРЕДНИЙ

Воспаление среднего уха — самое частое бактериальное заболевание де­тей — вызывают пневмококки, гемолитические стрептококки, гемофиль­ная палочка, реже стафилококки, обычно на фоне ОРВИ. В России эти возбудители обычно чувствительны к антибиотикам, но при повторных отитах часто устойчивы к препаратам первого выбора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы:«беспричинное» повышение температуры, боли в ухе, отказ от еды, при нагноении — перфорация барабанной перепонки с гноетечением. Опасно развитие антрита, мастоидита (припухание за ушной раковиной), отогенного менингита. Диагноз подтверждают отоскопией.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Катаральный отит лечат на дому, госпитализация показана при наличии токсикоза, осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

•Влажный компресс.Рекомендуется возвышенное положение для улуч­шения оттока и тепло — влажный компресс на уши. Накладывают, обходя ушную раковину, смоченную водой марлю в 6 слоев и плёнку сверху, поверх — слой ваты и бинтование.

• Антибиотикидля лечения различных форм отита и синусита представ­лены в табл. 17-17. Препарат выбора — амоксициллин (100 мг/кг/сут в 2-3 приёма). Детям старше 2 лет антибиотик вводят в течение 7 дней, детям до 2 лет — 7-10 дней.

• Парацентез.При признаках гнойного отита (температура, интоксика­ция, выбухание барабанной перепонки) проводят парацентез.

• Капли в ухо.Антибиотики при целой барабанной перепонке эффекта не дают, эффект глюкокортикоидов также сомнителен. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно. Для обезболивания приме­няют капли с лидокаином — отипакс*

.

Таблица 17-19. Антибиотики при отите и синусите

¹ Не получали антибиотики в течение 2-3 мес до настоящего заболевания.

² Курс азитромицина 1 раз в дозе 30 мг/кг одобрен в США в 2000 г.

³Старше 8 лет.

⁴ При аллергии к пенициллинам.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Статья «Бронхиальная астма»находится в разделе 4

«Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллер­гического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обус­ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающи­ми приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют харак­тер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздейс­твие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Развитие астматического приступа связано с действием причинных ин­галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые и пыльцевые аллергены:

• клещи рода Dermatophagoides;
• эпидер­мис кошек, собак, хомяков;
• шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц;
• хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);
• в сырых помещениях — споры грибов;
• в конце марта—мае — пыль­ца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь);
• в летние ме­сяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь);
• в августе-сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, по­лынь).

• У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (ис­пользование в животноводстве).

• Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС мо­гут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенси­билизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

• Способствовать развитию бронхиальной астмы могут:

o метеорологи­ческие факторы;

o поллютанты (табачный дым, промышленные вы­бросы);

o вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной аст­мой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психоло­гический стресс.

Диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

• приступы удушья;

• астматический статус;

• астматический бронхит;

• приступы спастического кашля (часто ночного).

Позитивный аллергологический анамнез:отягощённая наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагно­за бронхиальной астмы у ребёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмыскладывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и при­знаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей(Наци­ональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форси­рованного выдоха за 1 с (ОФВ₁) — объём воздуха, изгоняемый с макси­мальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубо­кого вдоха. Нормальное значение ОФВ₁=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

• Лёгкий приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность сохранена.

o Речь сохранена.

o Состояние сознания: иногда возбуждение.

o Дыхание учащено.

o Участие вспомогательных мышц нерезкое.

o Свистящее дыхание: в конце выдоха.

o Пульс учащен.

o ОФВ₁ >80% нормы.

o р_аО₂ — норма.

o р_аСО₂ <45 мм рт.ст.

• Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность ограничена.

o Речь: отдельные фразы.

o Состояние сознания: возбуждение.

o Дыхание: экспираторная одышка.

o Участие вспомогательных мышц выражено.

o Свистящее дыхание: выражено.

o Пульс учащен.

o ОФВ₁ 50-80% нормы.

o р_аО₂ >60 мм рт.ст.

o р_аСО₂ <45 мм рт.ст.

• Тяжёлый приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность затруднена.

o Речь затруднена.

o Состояние сознания: возбуждение, испуг.

o ЧДД >40 в минуту.

o Участие вспомогательных мышц выражено резко.

o Свистящее дыхание: резкое.

o Пульс >120 в минуту.

o ОФВ₁ 33-50% нормы.

o р_аО₂ <60 мм рт.ст.

o р_аСО₂>45 мм рт.ст.

• Астматический статус.

o Физическая активность отсутствует.

o Речь отсутствует.

o Состояние сознания: спутанность, кома.

o Дыхание: тахи- или брадипноэ.

o Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.

o «Немое лёгкое».

o Тахи- или брадикардия.

o ОФВ₁ <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы.В детском возрасте часто наблюда­ют атоническую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наибо­лее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция свя­зана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей*

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества // РМЖ. - 1999. - № 5.

** ФВД — функция внешнего дыхания.

*** ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Лечение

Оценить соответствие проводимого ребёнку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21.

Таблица 17-21.

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей*

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про­филактики». — М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2.

Рис. 17-2. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы.

В условиях скорой помощи препаратами выбора являются бетта₂ -адреноагонисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

• Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

•Сальбутамол в виде:

o дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или

o ингаляций через небулайзер по 1,25-2,5 мг 3-4 раза в сутки или

o внутрь в дозе 3-8 мг/сут или

• Фенотерол:

o дозированный аэрозоль (например, беротек Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или

o беротек* — рас­твор для ингаляций через небулайзер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6-14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или

•Фенотерол + ипратропия бромид:

o дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1-2 ин­галяции 2-3 раза в сутки;

o беродуал* — раствор для ингаляций через небулайзер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия броми­да): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день.

- Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа. о При отсутствии небулайзера бетта₂-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

- Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, беродуал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффектив­ность лечения.

- Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы бетта₂-адреноагониста.

• При нетяжёлых приступах,снимаемых бетта₂- адреноагонистами, госпитали­зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя­ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре­деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят бетта₂ -адреноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто­матики.

Вместо бетта₂-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3—4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

• При тяжёлом приступе и астматическом статусепоказана госпитализа­ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 ч) вводят:

o бетта₂-адреноагонисты каждые 20 мин;

o глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

o фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

o При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил­лин* в/в:

- начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии;

- далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4—6 ч.

o Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут уси­лить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явно­го очага бактериальной инфекции.

o Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществля­ют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шу­мов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

o Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при­менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин), папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое мас­ло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис­пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогатель­ные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую­щих быстрее и надёжнее.

Эксикоз

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наибо­лее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонел­лёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. соli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определя­ют тактику регидратации.

• Изотонический тип:потеря воды пропорциональна потерям солей, кон­центрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

• Гипертонический тип(концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

• Гипотонический тип(концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказы­ваются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемо­динамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объ­ёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормаль­ную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в ор­ганизме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидрата­цию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

• На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (табл. 17-24), при повышении температуры, выраженной одышке потребнос­ти повышаются на 20—40%.

o У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

o Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5-5%, объём интерстициальной жид­кости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два пос­ледних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у ново­рождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

• Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — ка­лий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в сос­тав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.

Таблица 17-24. Потребности ребёнка в воде

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, применяемые при эксикозе, приведены в табл. 17-25.

Таблица 17-25. Лекарственные средства, применяемые при эксикозе

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

•Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повтор­ная рвота).

• Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I-II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в на­чальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые рас­творы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диа­рее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

o Начальная фаза регидратации: в первые 4-6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при I степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5-1 чайной лож­ке каждые 10 мин.

o Основная фаза регидратации: в последующие 18-20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

• Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо­ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соот­ношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

o Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: су­точная потребность в воде + патологические потери + дефицит жид­кости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрощено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной темпе­ратуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

o Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипер­тоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10—20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы ка­лия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

Таблица 17-26. Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов

o Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При от­сутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при трав­ме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

o Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её по­терь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12ч — 25%. При гиповоле­мическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час — ос­тальной рассчитанный объём жидкости.

o При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефи­цита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3-4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая ги­потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчиты­вают на основании следующей формулы:

(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

o При гипернатриемии из-за возможности развития судорог сниже­ние концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60—80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

o Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный при­ём жидкостей.

• Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] + 2.

• Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, по­ложительное центральное венозное давление, адекватный диурез, уст­ранение ацидоза.

•Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отде­ление.