![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ). • Бактериальные инфекции (эпиглоттит). • Анафилактические реакции немедленного типа. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза. • I степень (компенсированный стеноз).Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. • II степень (субкомпенсированный стеноз).Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%. • III степень (декомпенсированный стеноз).Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени. • IV степень (асфиксия).Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца. Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I-II степени, состояние спонтанно улучшается через 1—3 дня. Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ. • Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном гемофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудшением проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также отсутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония. • Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина). • Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдавление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Стеноз III степени. • Прогрессирование стеноза меньшей степени. • Подозрение на дифтерийный круп. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ • При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28-32 °С (в ванной с включённой горячей водой). • При крупе I-II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1-2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственная терапия крупа приведена в табл. 17-10.
Таблица 17-10. Лекарственная терапия крупа
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на преднизолон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь. • При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профилактики закрытия гортани надгортанником). • Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1 — 1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно. • При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляционные глюкокортикоиды (например, будесонид). СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ • Инфекционные заболевания. o Менингит, менингоэнцефалит. o Нейротоксикоз на фоне ОРВИ. o Фебрильные судороги. • Метаболические нарушения. o Гипогликемия. o Гипокальциемия. • Гипоксические судороги. o Аффективно-респираторные. o При гипоксической энцефалопатии. o При дыхательной недостаточности. o При недостаточности кровообращения. o При коме III любой этиологии. • Эпилепсия. • Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения. • Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее. • Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38—39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача. • Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов. • Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания. • Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. o Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания. o Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже. - Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта. - Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута). - Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости). - Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам. • Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха. • Восстанавливают проходимость дыхательных путей. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Лекарственная терапия судорожного синдрома приведена в табл. 17-11.
Таблица 17-11. Лекарственная терапия судорожного синдрома
Основные противосудорожные ЛС представлены в табл. 17-12.
Таблица 17-12. Основные противосудорожные лекарственные средства
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин. • При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50-100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы. • В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.
ОТЕК МОЗГА Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными при ступами. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью. • Инфекционные заболевания. • Токсические и гипоксические состояния. • Острые нейроинфекции. • ЧМТ. • Эпилептический статус. • Нарушение мозгового кровообращения. • Опухоли головного мозга. • Соматические заболевания. По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги. • Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации. • Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперэстезия. • Злокачественная гипертермия. • Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания. • Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЛС, применяемые при отёке головного мозга, перечислены в табл. 17-13.
Таблица 17-13. Лекарственные средства, применяемые при отёке головного мозга
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • Обеспечивают больному приподнятое положение в постели, проводят санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, в тяжёлых случаях интубацию дыхательных путей и ИВЛ. • Маннитол: начальная доза равна 50% суточной; первые 33% вводят струйно медленно или в/в капельно со скоростью 100 капель/мин, затем 30-40 капель/мин. • Противосудорожная терапия: при неэффективности диазепама показан ингаляционный или барбитуратный наркоз. • Необходима госпитализация в отделение реанимации.
![]() |