ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 14 ЛЕТ

ДИАГНОСТИКА

• Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

• Несколько позже — прекращение дыхания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации:

• фибрилляция желудочков (80% случаев и более);

• асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

o немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию;

o как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрил­ляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотно­шением продолжительности компрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыха­ния у взрослых 15:2):

o обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

o использовать 100% кислород;

o не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4 Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее - см. примеча­ние).

6. Дефибрилляция 200 Дж (как можно раньше):

o нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

o нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

o нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:

o лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

o нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

o нет эффекта — амиодарон (кордарон*) 300 мг и дефибрилляция 360 Дж;

o нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг, дефибрилляция 360 Дж;

o при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point — магния сульфат 1-2 г;

o при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей те­рапии — новокаинамид 1000 мг, дефибрилляция 360 Дж;

o в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и

ИВЛ.

8. При асистолии:

o если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков), действовать как при фибрилляции желудочков (см. п. 1—7);

o если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить п. 2-5;

o нет эффекта — атропин по 1 мг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

o эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше;

o может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин*) 240— 480 мг.

9. При электромеханической диссоциации:

o выполнить п. 2-5;

o установить и корректировать её возможную причину (при гиповолемии провести инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиляцию, при ацидозе — гипервентиляцию и натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе — плевральную пункцию, при тампо­наде сердца — пункцию полости перикарда, при массивной ТЭЛА -см. соответствующие рекомендации).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль­соксиметр).

11. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при ис­пользовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнений:

• после дефибрилляции:

o асистолия;

o продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;

o ожог кожи;

• при ИВЛ:

o переполнение желудка воздухом;

o регургитация;

o аспирация желудочного содержимого;

• при интубации трахеи:

o ларинго- и бронхоспазм;

o регургитация;

o повреждение слизистых, зубов, пищевода;

• при закрытом массаже сердца:

o перелом грудины, рёбер;

o повреждение лёгких;

o напряжённый пневмоторакс;

• при пункции подключичной вены:

o кровотечение;

o пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

o а воздушная эмболия;

o напряжённый пневмоторакс;

• дыхательный и метаболический ацидоз;

• гипоксическая кома.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

• При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7.

• Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (од­нократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

• Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

• При использовании периферической вены следует использовать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физио­логического раствора хлорида натрия.

•При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлори­да натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза.

• Альтернативой эпинефрину (адреналину*) может быть вазопрессин, че­рез 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина*).

• Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высо­коквалифицированным персоналом, особенно при длительной сердеч­но-легочной реанимации или транспортировке.

• Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

• Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин] может быть показан при продолжи­тельной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозиров­ке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

• Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкали­емии или передозировке антагонистов кальция.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

МЕТОДИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Детям до I года достаточно надавливать на грудину одним-двумя паль­цами. Для этого уложите ребёнка на спину и охватите ребёнка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клет­ки и концы их сходились на точке, расположенной на I см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям в возрасте старше 1 года и до 7 лет массаж сердца производят стоя сбоку (чаще справа), осно­ванием одной кисти, а более старшим — обеими кистями (как взрослым).

Таблица 17-2.

Особенности проведения непрямого массажа сердца в разных возраст­ных группах

МЕТОДИКА ИВЛ

• Обеспечить проходимость дыхательных путей.

• Провести интубацию трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ, нельзя тратить время на попытку интубации (в это время пациент не дышит более 20 с).

• Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для опреде­ления глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.

• Пауза между вдохами 2 с.

• Вдох обычный, не форсированный.

Особенности ИВЛ в зависимости от возраста ребёнка.

• Пострадавший — ребёнок до года:

o необходимо обхватить ртом рот и нос ребёнка;

o дыхательный объём должен быть равен объёму щёк;

o при ИВЛ с помощью мешка Амбу используют специальный мешок Амбу для детей до года;

o при применении мешка Амбу для взрослых объём одного вдоха равен объёму кисти руки врача.

• Пострадавший — ребёнок старше года:

o следует зажать нос пострадавшего и проводить дыхание рот в рот;

o необходимо сделать два пробных вдоха;

o оценить состояние пациента.

— Внимание:При наличии повреждений рта можно использовать ды­хание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пост­радавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот.

— Внимание:При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не ды­шите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Таблица 17-3. Частота дыхания в зависимости от возраста

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг первый разряд, 3 Дж/кг — второй разряд, 3,5 Дж/кг — третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Выполнение прекардиальных ударов.

• Проведение непрямого массажа сердца при наличии пульса на сонной артерии.

•Подкладывание под плечи любых предметов.

•Наложение ладони при давлении на грудину в положении, чтобы боль­шой палец был направлен на реаниматора.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При сердечно-лёгочной реанимации оптимальными являются два пути:

• внутривенный;

• внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перст­невидно-щитовидной мембраны).

- Внимание:При внутритрахеальном введении препаратов, доза уд­ваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разво­дятся в 1—2 мл р-ра натрия хлорида. Общее количество введённых препаратов может достигать 20-30 мл.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Атропинпри реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) при разведении 1 мл 0,1% р-ра в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Мож­но повторять введения каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

• Эпинефринприменяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации. Доза 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при разведении 1мл 0,1% р-ра эпинефрина в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1—3 мин. При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реа­нимации в течение 10—15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.

• Лидокаинприменяется в случае фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг 10% р-ра.

• Натрия гидрокарбонат4% применяется в случае, когда сердечно-лё­гочная реанимация начата позже, чем через 10-15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно-лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вен­тиляции лёгких). Доза 2 мл/кг массы тела.

• Постреанимационная медикаментозная терапиядолжна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики (инфузионная терапия; см. статью «Инфузионная терапия у детей на догоспитальном этапе»} и защиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты):