Блокаторы кальциевых каналов

В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са2+-каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциал-зависимые Са2+-каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы.

Различают несколько типов потенциалзависимых кальциевых каналов: L-, Т-, N-типы и др. Применяемые в медицине блокаторы кальциевых каналов блокируют кальциевые каналы L-типа.

Кальциевые каналы L-типа обнаружены в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и про-тивоатеросклеротическое действие.

По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:

фенилалкиламины — верапамил, галлопамил;

бензотиазепины — дилтиазем;

дигидропиридины - нифедипин, амлодипин, израдипин, фелоди-пин, нитрендипин, низолдипин, никардипин и др.

Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды. Дигидропиридины действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце. Дилтиазем занимает промежуточное положение: по сравнению с верапамилом больше действует на сосуды, а по сравнению с дигидропиридинами — больше на сердце.

В качестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, главным образом верапамил и (реже) - дилтиазем. Дигидропиридины в качестве противоаритмических средств не применяют/

В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волокнах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са2+. Поэтому верапамил действует в основном на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.

Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла (замедляет фазу 4) и поэтому урежает сокращения сердца (рис. 40).

Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрику-лярного узла (замедляет фазы 0 и 4).

Верапамил ослабляет" сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление снижается.

Применяют верапамил (внутрь или внутривенно) при наджелудочковых тахиаритмиях, в частности, при суправентрикулярных тахиаритмиях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. До появления аденозина верапамил считали препаратом выбора для купирования и профилактики суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. При мерцании или трепетании предсердий верапамил, затрудняя атриовен-трикулярную проводимость, нормализует сокращения желудочков.

Кроме того, верапамил применяют при стенокардии Принцметала, артериальной гипертензии, для профилактики мигрени.

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, констатация, периферические отеки, в частности, отеки лодыжек (связаны с избирательным расширением артериол и прекапилляров; в области артерио-веноз-ных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток).

Препараты калия

Соединения калия оказывают на сердце угнетающее влияние: снижают автоматизм, проводимость, сократимость.

Препараты калия применяют в основном при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия (например, при действии диуретиков, которые выводят из организма калий). Препараты калия применяют при аритмиях, вызванных сердечными глико-зидами (ионы К+ вытесняют сердечные гликозиды из связи с Na+, К+-АТФазой).

Растворы калия хлорида вводят внутривенно, реже - внутрь (оказывает раздражающее действие). Панангин и аспаркам содержат калия аспарагинат (не обладает раздражающими свойствами) и магния аспарагинат. Препараты назначают внутрь и внутривенно.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.

Препараты сердечных гликозидов, главным образом дигоксин, применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия).

При мерцании (фибрилляции) предсердий (тахиаритмическая форма) дигоксин не устраняет аритмии в предсердиях, но за счет затруднения атриовентрикулярной проводимости урежает (нормализует) сокращения желудочков (переводит тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую). Препарат назначают внутрь; в тяжелых случаях вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

В больших дозах дигоксин вызывает тошноту, рвоту, боли в животе, частичный или полный атриовентрикулярный блок, нарушения зрения, сонливость, дезориентацию, галлюцинации, депрессию.

Аденозин

Аденозин высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G-белки с аденилат-циклазой. При возбуждении А1-рецепторов аденилатциклаза угнетается, а при возбуждении А2-рецепторов — активируется.

Фармакологические эффекты аденозина

А1-рецепторы

- угнетение атриовентрикулярной проводимости,

- повышение тонуса бронхов

A2-рецепторы

- расширение коронарных сосудов,

- стимуляция ноцицепторов сердца,

- снижение агрегации тромбоцитов.

Лекарственный препарат аденозина является средством выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Препарат вводят внутривенно быстро (в течение 3—5 с). Длительность действия аденозина — около 15 с (t1/2 - 10 с). Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости (аденозин стимулирует аденозиновые А,-рецепторы; при этом через G-белки ингибируется аденилатциклаза и активируются К+-каналы).

Побочные эффекты аденозина — покраснение лица, ощущение сдавления в груди, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотензия, бронхоспазм — быстро прекращаются.

Магния сульфат

Магния сульфат считают средством выбора при аритмиях torsade de pointes; препарат вводят внутривенно. Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na+, К+-АТФазу, которая является Мg2+-зависимым ферментом).