ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Существование в сердце двух не­зависимых предсер дно-желудочковых путей создает основу для «конку-

ренции» между ними Большее и та меньшее участие ДП в проведении импульса к желудочкам зависит от длительности ЭРП в ДП и в АВ уз­ле и скорости проведения импульса в этих структурах Предвозбуждение желудочка возникает потому, что время распространения импульса от СА узла к желудочку через ДП ко­роче времени движения импульса через АВ узел — систему Гиса — Пур-кинье Эти особенности находят от ражение на ЭКГ, для которой харак­терны такие признаки короткий интервал Р—R; волна А, или дельта волна; расширение комплекса QRS Короткий интервал Р—R, точнее Р—А, рассчитывают от нача­ла зубца Р до начала волны А, ко­торая представляет собой утолщение или зазубрину («лестничку»), де­формирующую начало комплекса QRS [Segers M. et al., 1944]. Она— результат раннего, преждевременно­го возбуждения участка миокарда одного из желудочков через ДП У большинства взрослых людей интер­вал Р—А^0,12 с, у детей<0,09 с Длительность волны А составляет 0,02—0,07 с, ее высота в период си­нусового ритма редко превышает 5 мм Обычно волна А направлена вверх, если комплекс QRS имеет на­правление кверху; при направлении основного зубца QRS книзу волна А тоже обращена книзу. Во фронталь­ной плоскости вектор волны А может располагаться в пределах от +120° до —75°, большей частью он откло­няется влево. У ряда больных реги­стрируется «горизонтальная, или изоэлектрическая», волна А на сег­менте Р—R как бы до начала QRS (вектор волны А оказывается пер­пендикулярным к оси отведения) На внутрисердечных ЭГ видно, что такая волна А является самой ран­ней частью комплекса QRS. Волна А может быть двухфазной; иногда она выявляется четко лишь в 1—2 из 12 электрокардиографических отведе­ний.

Комплекс QRS при синдроме WPW имеет сливной характер-

он расширен до 0,11—0,12 с у взрос­лых людей и до 0,10 с и больше у детей за счет добавления волны А к его начальной части. Конечная часть комплекса QRS не изменяется, по­скольку при синдроме WPW основ­ная масса миокарда желудочков ак­тивируется нормальным образом че­рез АВ узел — систему Гиса — Пур-кинье. Интервал Р—J (Р—S), от на­чала зубца Р до места соединения QRS с сегментом ST, остается таким же, как в норме (обычно =£;0,25 с). Степень расширения QRS, следова­тельно, зависит от того, какая доля миокарда желудочков возбуждается через ДП, т. е. от величины волны А. При полной АВ узловой антероград-ной блокаде комплекс QRS пред­ставляет из себя сплошную волну А. Напротив, в случае полной антеро-градной блокады ДП исчезают при­знаки предвозбуждения желудочков, т. е. комплекс QRS утрачивает вол­ну А и соответственно удлиняется интервал Р—R. Между этими двумя крайними вариантами встречается много промежуточных. Итак, «сте­пень предвозбуждения» на ЭКГ (вол­на А) зависит прежде всего от соот­ношения между скоростью проведе­ния через АВ узел и ДП. Кроме то­го, на величину волны А влияют: а) расстояние от места присоедине­ния ДП к стенке предсердия до СА узла; б) скорость внутрипредсерд-ного проведения.

Расширение комплекса QRS сопро­вождается при синдроме WPW вто­ричными изменениями сегмента ST и зубца Т, которые часто приобрета­ют дискордантное по отношению к QRS направление. Раннее асинхрон­ное возбуждение части желудочко­вого миокарда приводит к наруше­ниям в последовательности реполя-ризации. По той же причине проба с физической нагрузкой дает у боль­ных с синдромом WPW ложнополо-жительные результаты. Ненормаль­ности зубцов Т могут сохраняться и после исчезновения предвозбужде-пия: эти зубцы бывают инвертиро­ванными в тех отведениях, в кото-

рых регистрируется отрицательная волна А в период предвозбуждения. Подобные изменения связывают с электротоническими влияниями на процесс реполяризации желудочков («память сердца») [Rosenbaum M., Elizari M., 1983]. Например, при пра­вом боковом ДП ось волны А направ­лена вверх и влево, и зубцы Т (вне периода предвозбуждения) могут быть инвертированными в отведени­ях II, III, aVF и, возможно, в Vi и Va. Аналогичным образом иногда ин­вертируются зубцы Т в отведениях II, III, aVF у больных, имеющих зад-неперегородочный ДП (вне периода предвозбуждения). В случае левого бокового ДП зубцы Т инвертируются в отведениях I и aVL, а при передне-перегородочных ДП — в отведениях V] и V2- Все эти отклонения ЭКГ могут наблюдаться тогда, когда комп­лексы QRS сформированы нормаль­но (без волны А), и они ошибочно рассматриваются как проявление ишемии миокарда [Nicolai P. et al., 1981].