Часть I – Работа в аудитории

Активность 3 – Интерактивная презентация (40 мин)

· Начните презентацию с показа слайда 3MO-4и объяснения базовых элементовпатофизиологии преэклампсии. Это состояние расценивается, как генерализованная патология эндотелия, развивающаяся вследствие ишемии плаценты. Наиболее важными патофизиологическими изменениями при преэклампсии (как эндотелиальной дисфункции) являются генерализованный спазм артерий, повышение проницаемости эндотелия и гиперкоагуляция. Эти три процесса приводят к гипертензии, гиповолемии, интерстициальному отёку и активации тромбообразования.

· Продемонстрируйте слайд 3MO-5 со схематическим изображением сосудов микроциркуляторного русла при нормальной беременности и при преэклампсии. Обратите внимание участников на то, что нарушения микроциркуляции носят генерализованный характер и поражают в разной степени все органы, включая фетоплацентарный комплекс.

· Наслайде 3MO-6 изображена схема патогенеза преэклампсии. Прокомментируйте, используя заметки к слайду.

· Расскажите участникам, что на протяжении многих лет предпринимались попытки использовать различные подходы:

1. предотвратить развитие преэклампсии у всех беременных или у беременных группы высокого риска.

2. выявить заболевание на ранних стадиях

3. начать лечение на ранних стадиях для профилактики прогрессирования заболевания до тяжелых форм и развития осложнений.

· Спросите участников: насколько эффективны указанные подходы? Напомните, что главной целью этих мероприятий должно быть снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

· Продемонстрируйте слайд 3MO-7 и объясните, что не существует эффективных методов профилактики преэклампсии.

· Обсудите с участниками: что может произойти с объёмом циркулирующей крови и микроциркуляцией в случае ограничения соли и жидкости при преэклампсии.

· Слайд 3MO-8 представляет данные по эффективности антитромбоцитарных средств в профилактике преэклампсии. Подчеркните, что применение аспирина для профилактики преэклампсии имеет умеренную эффективность и может использоваться у беременных, имеющих факторы высокого риска, такие как, хроническая гипертензия или антифосфолипидный синдром.

· Слайд 3MO-9 представляет результаты систематического обзора по результатам лечения слабой и умеренной гипертензии при беременности.

· Продемонстрируйте слайд 3MO-10 иподытожьте рекомендации по гипотензивному лечению.

· Покажите слайд 3MO-11 и обсудите отсутствие эффекта и потенциальный риск других лечебных мероприятий: увеличение объёма крови, диуретики, антикоагулянты и др. Сравните данные доказательной медицины (заметки к слайду3MO-11) и патофизиологией (слайд 3MO-5).

· Используя слайд 3MO-5, спросите участников, может ли нижеследующее расцениваться как критерии успешной терапии:

o Уменьшение отёков?

o Снижение артериального давления?

· Поддержите дискуссию следующими вопросами:

o Возможно ли, уменьшить уровень протеинурии или улучшить состояние плода? Существуют ли вообще, какие либо способы лечения преэклампсии?

· Слайдом 3MO-12 подведите итоги влияния лекарственных препаратов на течение преэклампсии и подчеркните, что единственное окончательное лечение преэклампсии - это родоразрешение.

· Задайте участникам вопрос: если прерывание беременности окончательно излечивает преэклампсию зачем пролонгировать беременность?

· Продемонстрируйте слайд 3MO-13 и скажите участникам, что единственная цель пролнгирования беременности – это увеличение вероятности выживания плода. Подчеркните, что нет смысла пролонгировать беременность если плод находится в состоянии дистресса и может погибнуть антенатально.

· Продемонстрируйте слайд 3MO-14 с показаниями для родоразрешения при преэклампсии и слайд 3MO-15представляющий диагностические критерии тяжелой преэклампсии.

· Наслайдах 3MO-16 и 3MO-17 представлена информация по лечению тяжелой преэклампсии.

· Продемонстрируйте слайды 3MO-18 и 3MO-19 которые содержат информацию о препаратах, рекомендуемых для антигипертензивной терапии. Отметьте, что гидралазин и лабеталол в/в не применяются в большинстве стран СНГ, а взаимодействие нифедипина и магния сульфата может привести к серьёзным осложнениям. В тяжелых случаях следует применять другие мощные гипотензивные средства, такие как нитропруссид (Изокет).

· Используя слайд 3MO-20, объясните, почему сульфат магния является препаратом выбора для лечения эклампсии. Укажите на то, что сульфат магния ассоциируется с более низкой неонатальной заболеваемостью по сравнению с диазепамом (см. Заметки к слайду).

· Подчеркните, что сульфат магния эффективен при тяжелой преэклампсии (слайд 3MO-21) и объясните, почему следует избегать длительного применения этого препарата в случае не тяжелой преэклампсии (слайд 3MO-22).

· На слайдах 3MO-23 и 3MO-24представлены две схемы магнезиальной терапии и контроль при лечении этим препаратом.

· Покажите слайд 3MO-25 и обсудите с участниками тактику ведения повторных припадков.

· Слайды с 3MO-26 по 3MO-30 представляют классификацию и диагностические критерии гипертензивных нарушений при беременности. Подчеркните, что на уровень артериального давления влияет множество факторов, поэтому следует строго придерживаться методики измерения артериального давления для исключения всех возможных артефактов.

· Продемонстрируйте слайд 3MO-31 и обсудите риск, связанный с гипердиагностикой и гиперлечением преэклампсии, которые могут привести к неуместным вмешательствам, ненужному лечению и госпитализации в стационар.

· Подведите итоги, используя слайды 4MO-32 – 4МО-33.

· Спросите, есть ли у участников вопросы. Ответьте на имеющиеся вопросы.

Активность 4 – Обсуждение клинических ситуаций (20 мин)

· Объясните, что цель данной активности - установить диагноз и назначить лечение в каждом случае, обсуждавшемся в ходе работы в малых группах (Активность 2), в соответствии с современными рекомендациями.

· Обсудите один за другим подходы к диагностике и лечению, написанные на листе лекционного блокнота в ходе Активности 2 для каждой клинической ситуации и попросите участника из каждой группы внести необходимые изменения в тактику ведения.

· Убедитесь, что все участники пришли к приведенным ниже заключениям. Прокомментируйте в случае необходимости.