Часть 1 – Работа в аудитории

Учебный модуль 4N

Желтуха новорожденных

Часть 1 – Работа в аудитории

Активность 1 – Введение (5 мин)

· Покажите слайд 4N-1 и объясните, что в течение работы над этим модулем вы будете обсуждать современные стратегии эффективного ведения/ухода за новорожденными с желтухой, и что эти стратегии рекомендуются ВОЗ и обсудите с участниками обучающие цели модуля.

· Подчеркните роль ВОЗ во внедрении современных доказательных технологий/стратегии по ведению новорожденных с желтухами во всем мире.

· Объясните, что этот Модуль имеет 2 части: Часть 1 – Работа в аудитории (теоретическая часть) и Часть 2 – Клиническая работа (будет проведена во время клинической недели).

Активность 2 – «Мозговой штурм» (15 минут)

· Спросите у участников, есть ли у них какие либо вопросы по ведению новорожденных с желтухой?

· Запишите (или попросите второго преподавателя или любого участника из группы) все вопросы на стендовый блокнот.

· Удостоверьтесь, что участники задали все интересующие их вопросы.

· Объясните, что вы будете постоянно обращаться к перечню вопросов по ходу обсуждения Модуля и в конце презентации.

· Разделите участников на 5 групп и раздайте каждой группе по 1 листу от стендового блокнота и фломастеру.

· Раздайте каждой группе задание и дайте для работы в группах 7 минут.

o 1 группа:Определение «желтухи», «физиологической желтухи», «патологической желтухи», «Опасной» желтухи и причины развития неонатальной желтухи.

o 2 группа: Оценка факторов риска и клиническое обследование ребенка с желтухой: как часто проводится обследование ребенка с желтухой, какие клинические симптомы должны быть оценены во время осмотра?

o 3 группа: Действия персонала в случае физиологической желтухи и патологической желтухи: клинические симптомы, обследования, лечение, выписка.

o 4 группа: фототерапия: показания, методология проведения, наблюдение за ребенком во время проведения фототерапии, показания к прекращению фототерапии.

o 5 группа: заменное переливание крови: показания, оснащение, методология проведения.

Активность 3 – Интерактивная презентация (75 минут)

· На протяжении всей презентации преподаватель должен постоянно обращать внимание участников на необходимость информирования и обучения матери по всем вопросам наблюдения и ухода за новорожденным с желтухой.

· Попросите 1 группу представить их доклад (во время доклада не делайте каких либо комментариев или заключений). Окончательный вывод по этому вопросу вы сделаете вместе с участниками после демонстрации слайда 4N-8).

· После доклада группы начните интерактивную презентацию с показа слайда 4N-2. Этот слайд дает информацию о распространенности проблемы неонатальных желтух в мире. После демонстрации этого слайда попросите участников ответить на следующие вопросы:

o Имеют ли они местные статистические данные о количестве неонатальных желтух и о частоте проведения заменного переливания крови в регионе?

o Что они думают о ситуации в регионе по сравнению с ситуацией в мире?

· После этого покажите слайды 4N-3 и 4N-4. Эти слайды дают информацию об основных физиологических причинах развития неонатальной желтухи. Проакцентируйте внимание участников на том, что эти причины являются общими для всех новорожденных (т.к. они являются особенностями конституции новорожденного ребенка).

· Покажите слайд 4N-5 с определением физиологической желтухи. Преподаватель после этой информации должен подчеркнуть, что нет четкой грани между физиологической и патологической желтухами: физиологическая желтуха может перейти в патологическую в любой момент. Таким образом, все новорожденные с желтухой нуждаются в тщательном наблюдении и оценке тяжести состояния и опасности желтухи для своевременного принятия решения о начале лечения и обследования.

· Слайды 4N-6 и 4N-7определяют ключевые положенияпатологической желтухи и возможные вмешательства.

· Слайд 4N-8:оценка локализации желтушного окрашивания кожи и определение «опасной» желтухи согласно таблицы. Это очень простой и эффективный инструмент для принятия решения: если у ребенка определяется «опасная» желтуха, необходимо немедленно начать фототерапию и определить уровень билирубина.

· После демонстрации этого слайда вернитесь к докладу 1 группы и вместе с участниками сделайте заключительные исправления согласно прослушанной в этой части презентации информации.

· Затем покажите слайд 4N-9,на котором представлены возможные осложнения неонатальной желтухи: острая билирубиновая энцефалопатия и «ядерная» желтуха.

· Слайд 4N-10 подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за каждым ребенком с желтухой для своевременного выявления и лечения «опасной» желтухи и осложнений неонатальной желтухи. Еще раз подчеркните, что очень важным является своевременное определение признаков патологической желтухи для принятия решения о немедленном начале соответствующей терапии.

· После этого попросите 2 группу сделать доклад: не делайте каких либо комментариев или заключений во время доклада. Окончательный вывод по этому вопросу вы сделаете вместе с участниками после демонстрации слайда 4N-15.

· Покажите слайды 4N-11-4N-13: клинический осмотр ребенка.

· Слайд 4N-11демонстрирует первичные шаги клинического осмотра: оценка цвета кожных покровов, общее клиническое состояние ребенка. Если у ребенка появилось желтушное окрашивание кожи, необходимо оценить локализацию желтухи. Обратите внимание участников на то, что на этом слайде представлены ключевые признаки (индикаторы), ухудшение которых у ребенка с желтухой является показанием к более тщательному обследованию и началу соответствующего лечения. Во время и после оценки состояния ребенка медработник должен предоставить матери/семье всю информацию и проконсультировать мать/семью по вопросам ухода и наблюдения за их ребенком.

· Слайд 4N-12: демонстрирует самый простой метод определения уровня билирубина по локализации и распространенности желтушного окрашивания кожи - шкалу Крамера. Здесь необходимо отметить, что это ориентировочные (неточные) уровни билирубина и эта шкала нам помогает принять решение о тяжести желтухи, о начале обследования или начале фототерапии. Еще раз обратите внимание, что визуальная оценка приблизительного уровня билирубина в зависимости от зоны желтушного окрашивания может иметь ошибки, поэтому при появлении желтухи в первые сутки или в зонах, не соответствующих физиологическому распространению желтухи, а также в зонах 3-5 по шкале Крамера рекомендуется определение уровня кожного билирубина методом ТКБ и/или ОБС [С].

· Слайд 4N-13демонстрирует продолжение клинического обследования ребенка. Еще раз подчеркните, что у новорожденных с желтухой чрезвычайно важно следить за появлением симптомов свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия).

· Слайды 4N-14 и 4N-15: после оценки цвета кожных покровов, локализации желтухи, «опасности» желтухи необходимо собрать анамнез и оценить наличие/отсутствие факторов риска, которые могут повышать уровень билирубина за счет увеличения его продукции (гемолиз, кровоизлияния); за счет нарушения его связывания и выведения. Оценка этих факторов риска нужна для принятия решения о терапии (начале и продолжительности) и обследованиях. Сами по себе факторы риска не являются показанием к началу лечения или вмешательствам!!!! Факторы риска оцениваются только в комплексе с интенсивностью желтухи, ее распространенностью и клиническим состоянием ребенка.

· После демонстрации этого слайда вернитесь к докладу 2 группы и вместе с участниками сделайте заключительные комментарии согласно информации, представленной в прослушанной части презентации. Сделайте акцент на том, что перед назначением лечения и обследования, необходимо провести клинический осмотр ребенка.

· После этого покажите слайд 4N-16,на котором представлены 2 периода в ведении неонатальных желтух.

· Слайды 4N-17 и 4N-18 описывают эти принципы более детально.

· Слайд 4N-18:обратите внимание участников на то, что грудное вскармливание является важной составляющей частью ведения/лечения неонатальных желтух.

· После этого попросите 3 группу сделать доклад: не делайте каких либо комментариев или заключений. Окончательный вывод по этому вопросу вы сделаете вместе с участниками после демонстрации слайда 4N-20.

· После доклада группы покажите слайды 4N-19 до 4N-21, которые демонстрируют основные подходы к назначению обследования и лечения новорожденным с желтухой:

· Слайд 4N-19 демонстрирует основные принципы обследования, наблюдения и ухода за новорожденным с желтухой в случае хорошего клинического состояния ребенка и отсутствия у него признаков патологии (патологической желтухи).

· Слайд 4N-20:описание особенностей желтухи, связанной с грудным молоком.

· Слайд 4N-21описывает осмотра, наблюдения, ухода за новорожденным с патологической желтухой с необходимыми обследованиями и вмешательствами.

· После демонстрации слайда 4N-21вернитесь к докладу 3 группы и вместе с участниками сделайте заключительные комментарии согласно информации, представленной в прослушанной части презентации.

· Слайд 4N-22демонстрирует основные виды лечения желтух: фототерапию и обменную трансфузию. Первым кликом на экране появляется заглавие: «Терапия неонатальных желтух». После этого преподавателю необходимо предложить участникам назвать виды терапии желтух и записать их на стендовый блокнот. Вторым и третьим кликами на экран выводится: «фототерапия» и «обменная трансфузия». Обратить внимание на то, что на сегодняшний день нет научно-доказательной базы, подтверждающей эффективность рутинного использования медикаментозных методов лечения. Особое внимание уделить фенобарбиталу.

· После демонстрации этого слайда попросите 4 группу сделать свой доклад: не делайте каких либо комментариев или заключений по ходу доклада. Окончательный вывод по этому вопросу вы сделаете вместе с участниками после демонстрации слайда 4N-29.

· Продолжите презентацию демонстрацией слайдов 4N-23 и 4N-24: показания к фототерапии у доношенных новорожденных без признаков гемолитической болезни (слайд 4N-23)и у недоношенных новорожденных или новорожденных с признаками гемолиза (слайд 4N-24). При рассмотрении графиков на слайдах 4N-23 и 4N-24 необходимо напомнить информацию об оценке факторов риска у ребенка и напомнить еще раз, для чего мы их используем: при их наличии мы начинаем фототерапию при более низких уровнях билирубина.

· При демонстрациислайда 4N-24 (показания к фототерапии у недоношенных новорожденных или новорожденных с признаками гемолитической болезни) следует сказать, что нет отдельных исследований по определению показаний к началу фототерапии и заменному переливанию у недоношенных новорожденных в связи с высоким риском развития билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи у этой группы новорожденных; поэтому в качестве показаний к началу терапии взяты показания для новорожденных с гемолитической болезнью.

· Слайды 4N-25 и 4N-26показывают основные принципы проведения фототерапии и мониторинг ребенка во время проведения фототерапии. Подчеркните основные положения при проведении фототерапии : продолжительность, вскармливание, контроль температуры тела, наблюдение.

· Слайд 4N-27демонстрирует показания к прекращению фототерапии. Вам необходимо вернуться к графикам 1 и 2 (они повторены на слайдах 4N-28 and 4N-29)и привести пример (используя слайд 4N-28):

o У доношенного мальчика от матери со A(II) группой крови и Rh-отрицательной принадлежностью желтуха появилась к концу 2 суток и в возрасте 72 часа определялась на лице и туловище ребенка. Уровень общего билирубина сыворотки составил 370 мкмоль/л. После этого кликом выведите на экран этот результат (красная точка) и продолжите.

o Этому ребенку в течение 24 часов была проведена фототерапия, увеличена частота грудного вскармливания. Уровень билирубина сыворотки после 96 часов жизни составил 260 мкмоль/л и кликом выведите на экран этот результат (зеленая точка).

o После этого спросите у участников, каковы их действия. В правильном ответе должны прозвучать отмена фототерапии, продолжение наблюдения за ребенком, грудное вскармливание.

· После демонстрации слайда 4N-29необходимо вернуться к докладу 4 группы, исправить информацию согласно рекомендациям в прослушанной части презентации и сделать со всей группой заключение по фототерапии: показания, практические аспекты, наблюдение за ребенком, прекращение.

· После этого попросите 5 группу сделать доклад: не делайте каких либо комментариев или заключений по ходу доклада. Окончательный вывод по этому вопросу вы сделаете вместе с участниками после демонстрации слайда 4N-33. После доклада 5 группы продолжите презентацию.

· Слайд 4N-30показывают основные положения обменной трансфузии: показания и основные принципы ее проведения. Переходя к следующим слайдам, скажите участникам, что вы будете использовать те же графики (1 и 2), и что это очень удобно для использования в практике: на одном графике представлены показания к фототерапии и заменному переливанию крови.

· Покажите слайды 4N 31-32с этими графиками и объясните участникам различия между показаниями к заменному переливанию крови у недоношенных новорожденных и новорожденных с признаками гемолиза и у доношенных новорожденных. Считается, что для детей с гемолитической болезнью или недоношенных (особенно с факторами риска) уровень билирубина 340 мкмоль/л считается нейротоксичным.

· Слайд 4N-33 демонстрирует основные требования к проведению заменного переливания крови.

· Перед демонстрацией следующего слайда проведите короткую дискуссию по определению критериев готовности ребенка с желтухой к выписке. Запишите мнения участников на стендовый блокнот и продолжите презентацию.

· Слайды 4N-34 - 4N-37 демонстрируют прогноз и выписку новорожденного с желтухой, а также критерии к переводу новорожденного с желтухой на 3 уровень оказания помощи или к госпитализации ребенка. Преподаватель должен сделать особый акцент на необходимости проведения полного клинического осмотра ребенка перед выпиской.

· Слайд 4N-36 демонстрирует номограмму Bhutani для оценки вероятности развития тяжелой желтухи после выписки (если у ребенка в родильном стационаре появилась неонатальная желтуха). Обратите внимание, что эта шкала разработана для новорожденных со сроком гестации более 35 недель. Если результат ОБС или ТКБ находится в зоне высокого риска, или же в зоне высокого промежуточного риска при наличии у ребенка сопутствующих факторов риска, существует высокая вероятность превышения уровнем билирубина в ближайшие дни 95-й перцентили, и такое состояние может требовать лечения. В этом случае выписку следует отложить как минимум на 24 часа или перевести новорожденного в неонатологическое отделение. Если результат ОБС или ТКБ находится в зоне низкого риска, вероятность последующего нарастания гипербилирубинемии минимальна и ребенок может быть выписан домой. Если результат ОБС или ТКБ находится в зоне низкого промежуточного риска необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска и решать вопрос о выписке индивидуально.

· Пример на этой шкале:

o Зеленая точка: доношенный ребенок без факторов риска в 100 часов своей жизни имеет уровень билирубина 250 мкмоль/л. Этот ребенок может быть выписан домой; мать должна наблюдать за состоянием ребенка.

o Красная точка: доношенный ребенок без факторов риска в возрасте 100 часов имеет уровень билирубина 300 мкмоль/л. У этого ребенка имеется высокая вероятность развития тяжелой желтухи после выписки (зона высокого риска). Выписку этого ребенка необходимо отложить как минимум на 24 часа.

· Слайд 4N-37демонстрирует основные показания к переводу ребенка на 3 уровень оказания помощи или к госпитализации в стационар (после выписки из роддома).

Активность 4 – Заключение (5 минут)

· Покажите слайды 4N-38 и 4N-39 и сделайте заключение.

· Возвратитесь к вопросам, записанным во время «мозгового» штурма и ответьте на те вопросы, которые оказались не освещенными по ходу презентации.

Активность 5 – Работа в малых группах (45 минут)

· Участники уже поделены на 5 групп (или разделите их еще раз при условии проведения данной активности на практической неделе).

· Удостоверьтесь, что в каждой группе присутствует врач и медсестра.

· Дайте каждой группе по одному фломастеру и листу от стендового блокнота.

· Раздайте каждой группе условия ситуационной задачи и попросите участников внимательно прочитать задачу:

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

· После этого покажите слайд 4N-40и попросите каждую группу ответить на один вопрос. Попросите их работать не более 10 минут.

• Группа 1: Как необходимо оценивать тяжесть желтухи у Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
• Группа 2: Какие основные принципы в ведении Софии необходимо соблюдать? Обоснуйте. Сравните с задачей.
• Группа 3: Какие обследования необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
• Группа 4: Какое лечение необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
• Группа 5: Возможна ли выписка Софии домой? Обоснуйте. Определите план дальнейших действий.

· Убедитесь, что участники поняли задание.

· После этого попросите представителя каждой группы доложить ответ на вопрос.

· Возможный ответ на 1 вопрос: Как необходимо оценивать тяжесть желтухи у Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

o Софию необходимо было осматривать на предмет появления желтушного окрашивания как минимум каждые 8-12 часов (в задаче в первые сутки София медперсоналом не осматривалась)

o Софию необходимо было осматривать при дневном или искусственном дневном освещении, полностью раздетой; оценивать наличие или интенсивность желтухи после легкого надавливания на кожу (в задаче врач осматривала Софию при свете настенной лампы; первый раз осмотр на предмет наличия желтухи проводился во время грудного кормления; во время второго осмотра София была в распашонке, памперсах и носках)

o Необходимо было оценить распространенность желтушного окрашивания при каждом осмотре (в задаче врач этого сделать не могла из-за того, что осматривала одетую Софию)

o Необходимо было оценить клиническое состояние Софии: активность, адекватность грудного вскармливания, частоту мочеиспусканий и характер мочи, размеры печени и селезенки (в задаче неонатолог ни разу не оценил адекватность грудного вскармливания, частоту мочеиспусканий и характер мочи)

· Возможный ответ на 2 вопрос :Какие основные принципы в ведении Софии необходимо соблюдать? Обоснуйте. Сравните с задачей.

o Софию необходимо было осматривать на предмет появления

желтушного окрашивания как минимум каждые 8-12 часов (в задаче в первые сутки София медперсоналом не осматривалась)

o Необходимо было оценить локализацию желтухи у Софии и ориентировочные уровни билирубина согласно шкалы Крамера (в задаче врач этого не сделала)

o Необходимо осматривать Софию при хорошем освещении (оптимально дневном). В задаче врач осматривала Софию при свете настенной лампы.

o Софии необходимо обеспечить эффективное грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки (в задаче София кормилась 7 раз в сутки и неонатолог порекомендовала вскармливание в этом же режиме)

o Все новорожденные с желтухой нуждаются в соблюдении теплового режима (в задаче температура в палате была 20 ⁰ С)

o Необходимо обучить Марию наблюдению и уходу за Софией (в задаче персонал не обучил мать и не информировал ее об изменениях в состоянии Софии)

· Возможный ответ на 3 вопрос:Какие обследования необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

o София нуждалась в оценке этапности проявления желтухи и ориентировочных уровней билирубина согласно шкалы Крамера или ТКБ. Согласно этой шкалы ориентировочный уровень билирубина Софии составлял: через 26 часов (при первом осмотре) 100мкмоль/л; через 38 часов (при 2 осмотре) 150 мкмоль/л; через 50 часов – 200 мкмоль/л; через 74 часа – до 250 мкмоль/л.

o София не нуждалась в проведении общего анализа крови и определении уровня общего билирубина сыворотки (нет ни одного показания).

o В задаче неонатолог сделала следующие неверные шаги: не оценила ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера или не провела ТКБ; назначила инвазивные обследования (анализ крови и определение общего уровня билирубина) без показаний; провела ТКБ во время фототерапии (в этом случае результат будет недостоверным).

· Возможный ответ на 4 вопрос:Какое лечение необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

o София нуждалась в увеличении частоты грудных кормлений до 8 раз в сутки (как минимум0, в соблюдении теплового режима и в наблюдении; Мария нуждалась в обучении принципам наблюдения и ухода за Софией.

o София не нуждалась в проведении фототерапии (участники должны отложить результаты обследования на графике), инфузионной терапии, прекращении вскармливания грудью во время инфузионной терапии и назначении сорбента.

o В задаче врач сделал неправильно следующее: назначил фототерапию (без показаний) в прерывистом режиме (фаси-литатору необходимо обратить внимание на то, что фототерапию необходимо проводить непрерывно); показаний к назначению инфузионной терапии не было; во время инфузионной терапии было прекращено вскармливание грудью; объем сцеженного грудного молока, назначенного неонатологом, не соответствовал суточной потребности Софии; неонатолог назначила сорбент (нет научно-доказательной базы, подтверждающей эффективность рутинного использования сорбентов при неонатальных желтухах).

· Возможный ответ на 5 вопрос: Возможна ли выписка Софии домой? Обоснуйте. Определите план дальнейших действий.

o Перед выпиской необходимо оценить желтушное окрашивание кожных покровов и клиническое состояние Софии:

- распространенность желтушного окрашивания и интенсивность желтухи. В задаче желтуха определялась на лице, груди, животе и руках Софии с тенденцией к уменьшению. Ориентировочный уровень билирубина при оценке по шкале Крамера составляет до 250 мкмоль/л.

- активность, грудное вскармливание, размеры печени и селезенки: при осмотре патологии по этим системам у Софии не отмечалось

- Софии необходимо было провести ТКБ и отложить на номограмме Bhutani с целью оценки риска развития тяжелой желтухи после выписки.

o Софии необходимо провести вакцинацию против туберкулеза

o Необходимо обучить Марию наблюдению и уходу за Софией

o Необходимо дать рекомендацию семейному врачу осмотреть Софию на дому до достижения ребенком 120 часов жизни

o После соблюдения всех этих условий София может быть выписана домой

· Спросите у участников, есть ли у них вопросы? Ответьте на возможные вопросы участников.