Часть II – Клиническая работа. Активность 6 – Обсуждение 2 практических случаев (новорожденные с желтухой) (120 минут)

Активность 6 – Обсуждение 2 практических случаев (новорожденные с желтухой) (120 минут)

· Удостоверьтесь, что в течение теоретической недели участники поняли ключевые моменты организации ведения новорожденных с желтухой.

· Попросите директора курса и/или руководителя учреждения помочь преподавателям выбрать для осмотра 2 детей с желтухой.

· Затем разделите участников на подгруппы: 1 преподаватель - 1 подгруппа.

· Определите в каждой подгруппе участника, который будет проводить осмотр.

· Попросите остальных участников во время проведения осмотра не делать какие-либо комментарии или замечания. Участники должны записывать вопросы или замечания в блокноты.

· Перед осмотром ребенка просмотрите историю развития ребенка с акцентом на следующие положения:

o Гестационный возраст и вес при рождении и на день осмотра

o Характеристика беременности и родов;

o Наличие факторов риска;

o Появление и распространенность (локализация) желтухи;

o Клинические осмотры: частота, оценка кожи, оценка общего состояния ребенка, оценка характера мочеиспускания, оценка неврологического статуса, оценка размеров печени и селезенки.

o Вид вскармливанияkind of feeding;

o Обследования и результаты;

o Лечение

· После этого преподаватель на кукле демонстрирует осмотр ребенка с желтухой перед всеми участниками по шагам, расположенным в таблице 1 (30 минут).

Таблица 1. Демонстрация осмотра ребенка с желтухой.

· После этого осмотрите детей согласно шагам в таблице 1 (не более 30 минут).

· Удостоверьтесь, что участники помыли руки.

· Удостоверьтесь, что во время осмотра участники выполняют основные требования по тепловой защите детей.

· Вернитесь в комнату для занятий и обсудите 2 случая.

· Составьте план ведения каждого осмотренного ребенка в соответствии с рекомендациями, данными в модуле 4N(теоретическая неделя).

· Определите, когда эти дети могут быть выписаны домой:

o Критерии готовности к выписке

o Подготовка матери/семьи

· Сравните эти 2 случая:

o В чем они схожи

o В чем их различие

Литература

1. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989.

2. American Academy of Pediatrics Subcommittee of Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

3. Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr 2002; 140: 396-403

4. Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Amer J Dis Child. 1969; 118:454-458

5. Kumar RK. Neonatal jaundice. An update for family physicians. Aust Fam Physician 1999: 28: 679-682

6. Knudsen A, Ebbesen F. Cefalocaudal progression of jaundice in newborn admitted to neonatal intensive care units. Biol Neonate 1997;71:357-361

7. Gartner LM, Herrarias CT, Sebring RH. Practice patterns in neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1998; 101( 1 pt 1): 25-31

8. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics. 2002;109:846-851

9. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Prevention and Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75 (Suppl): 393-400

10. Bryla DA, Nelson KB et al. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: six-year follow-up of the National Institute of child Health and Human Development clinical trial. Pediatrics 1990;85:455-463

11. Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice (Cochrane review). The Cochrane library. Issue 2, 2003

12. Royal Prince Alfred Hospital. RPA newborn Care Protocol Book. Jaundice, 2003

13. Newborn Services Clinical Guideline. Protocol Management of Neonatal jaundice. New Zeeland. Reviewed by Peter Nobbs, May 2001

14. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May, e 13),

15. Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics 1997; 99:E7)

16. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001; 344: 581-590

17. Gale R, Seldman DS, Stevenson DK. Hyperbilirubinemia and early discharge. J Perinatol 2001; 21:40-43

18. Bhutani V., Johnson L., Siviery E. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. 1999; Pediatrics, 103 (1), 6-14

19. The challenge of preventing neonatal bilirubin encephalopathy: a new nursing protocol in the well newborn nursery. Monica A.Cabra, RNC, NNP, and Jonathan V. Whitfield, MBChB

20. Bhutany V, Gourley G, Adler S, Kreamer B, Dalin c, Johnson L. Noninvasive Measurement of Total Bilirubin in a Multiracial Predischarge Newborn Population to Assess the Risk of Severe Hyperbilirubinemia. J Pediatrics (106) 2000, NO 2.

21. American Academy of pediatrics & American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 1997

22. British Columbia Reproductive Care Program. Jaundice in the Healthy Term Newborn. Newborn Guideline 4. April 2002 (Revised)

Приложение 1

Активность 3

Приложение 2

Активность 5

Группа 1

Ситуационная задача

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

Вопрос для обсуждения

Как необходимо оценивать желтуху у Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

Группа 2

Ситуационная задача

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

Вопрос для обсуждения

Какие основные принципы в ведении Софии необходимо соблюдать? Обоснуйте. Сравните с задачей.

Группа 3

Ситуационная задача

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

Вопрос для обсуждения

Какие обследования необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

Группа 4

Ситуационная задача

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

Вопрос для обсуждения

Какое лечение необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.

Группа 5

Ситуационная задача

Мария, 29 лет. 1 беременность 40 недель и 2 дня, протекавшая без осложнений. Группа крови Марии А (II) Rh-положительная принадлежность.

Ее дочь София сразу после рождения закричала и не нуждалась в реанимации. Через 2 часа после рождения София была осмотрена неонатологом и взвешена. Вес девочки 3200,0 граммов, состояние удовлетворительное: кожные покровы розовые, дыхание и сердцебиение в норме, отсутствуют кровоизлияние и кефалогематомы, мышечный тонус удовлетворительный, печень + 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мария и София переведены на совместное пребывание с рекомендацией грудного вскармливания по требованию. Проведена вакцинация против гепатита.

София была осмотрена неонатологом на следующий день утром в 8-00 (через 26 часов после рождения) во время кормления: грудь сосет активно, грудное вскармливание 7 раз в сутки по требованию (со слов матери), желтушное окрашивание кожи лица.

Вечером в 20-00 (38 часов жизни) мать пожаловалась на то, что во время вечернего пеленания она заметила у Софии желтушное окрашивание кожи груди. София была осмотрена неонатологом при свете настенной лампы. При осмотре София была в памперсах, носках и легкой распашонке (температура в палате 20 ⁰ С), была активной, желтушное окрашивание определялось на коже лица и груди; печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. За период с утреннего осмотра София кормилась 4 раза по требованию. Неонатолог назначил общий анализ крови и анализ крови на определение уровня ОБС. Результат общего анализа крови: эритроциты 5,4 х 10¹² г/л, гемоглобин 180 г/л, лейкоциты – 8,5 х 10⁹ г/л; результата ОБС - 160 мкмоль/л. После получения результата неонатолог назначила проведение фототерапии в следующем режиме: 4 часа фототерапии и 2 часа перерыва и продолжить грудное вскармливание в прежнем режиме.

На следующий день в 8-00 утра (50 часов жизни) София была вновь осмотрена неонатологом: клиническое состояние ребенка соответствовало состоянию предыдущего дня. Желтушное окрашивание появилось на коже живота и руках. Неонатолог назначила продолжение фототерапии и начало инфузионной терапии. На время проведения инфузионной терапии вскармливание грудью и фототерапия были прекращены и София кормилась сцеженным молоком из бутылочки по 25 мл молока на 1 кормление и перорально получала активированный уголь (сорбент). После окончания инфузионной терапии (58 часов жизни) возобновлено вскармливание грудью; продолжены фототерапия и перорально сорбент. После окончания инфузионной терапии врач определила ТКБ (во время проведения фототерапии): результат – 180 мкмоль/л.

При осмотре неонатологом на следующий день в 8-00 утра (74 часа жизни) желтушное окрашивание определялась в области лица, груди, живота, рук; интенсивность окрашивания уменьшилась. София была активна, грудное вскармливание 8 раз в сутки по требованию; печень и селезенка не увеличены; стул окрашен, моча концентрированная.

Вопрос для обсуждения

Возможна ли выписка Софии домой? Обоснуйте. Определите план дальнейших действий.