Токсичность местных анестетиков

Применение местных анестетиков в рекомендован­ных дозах является сравнительно безопасным (за исклю­чением аллергических реакций). Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее в погрешностях выбора пре­парата и их дозировке.

Практика использования местных анестетиков долж­на учитывать индивидуальную максимальную дозу при­меняемых препаратов. Обычно она определяется с соот­ветствии с массой тела пациента. Следует проявлять осто­рожность у пациентов с избыточным весом, у детей, лиц с сопутствующей патологией, пожилого и старческого воз­раста, беременных. Сведения о токсичности и анестезиру­ющей активности анестетиков по отношению к новокаину приведены в таблице 3.

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффекта обезболивания, используя минимальное количес­тво анестетика.

Ассоциация стоматологов Германии, в этой связи, ре­комендует использовать дозу, не превышающую 50% от максимального значения токсической дозы. Сведения о максимальной токсической дозе приведены в таблице 4.

2*

Таблица 3

Таблица 4.

Эти значения не являются абсолютными и основаны на экстраполяции данных экспериментов на животных и статистическом анализе исследований, выполненных на относительно небольшом количестве испытуемых. Тем не менее из-за различий в состоянии здоровья пациентов, всасывания, распределения и выделения препарата токси­ческие реакции могут возникать и при использовании «безопасных» доз.

В тех случаях, когда объем проводимого стоматологи­ческого вмешательства требует применения местных анес-

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

тетиков в дозировке, превышающей 50 % значения мак­симальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, вклю­чающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусствен­ную вентиляцию легких и т. д.

Перед применением местной анестезии необходимо собрать следующие анамнестические данные:

— применялась ли ранее местная анестезия;

— имелись ли осложнения местной анестезии;

— имелисьли аллергические реакции на местныеанестетики(И. А. Шугайлов с соавт., 1997 г.)

Вазоконстрикторы. Их добавляют к раствору местного анестетика с целью уменьшить скорость всасы­вания препарата и тем самым увеличить продолжитель­ность его действия и уменьшить токсичность. По этой же причине увеличивается период скрытого действия анесте­тика. Сосудосуживающие средства относятся к группе симпатомиметических аминов, и их воздействие на соот­ветствующие органы равнозначно тому, которое они ока­зывают на адренергические постганглионарные волокна.

В нашей стране в качестве вазоконстриктора, добав­ляемого к местному анестетику, применяют адреналин и норадреналин. За рубежом широко распространен фелип-рессин (аналог гормона задней доли гипофиза). Вазокон­стрикторы дают сосудосуживающий эффект, уменьшают токсичность местных анестетиков за счет замедления вса­сывания, обеспечивают пролонгирование действия анесте­тика и снижение количества вводимого препарата. В свя­зи с этим повышается эффективность анестезии.

Таким образом, вазоконстрикторы не только способ­ствуют увеличению продолжительности анестезии, но и позволяют снизить скорость поступления местного анесте­тика в кровоток и соответственно уменьшить возможность развития общей токсической реакции. Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками кото­рой являются тахикардия, гипертензия, тремор, головная боль, чувство беспокойства.

При отравлении наблюдаетсясвоеобразный психи­ческий статус:беспокойство, повышенная речевая актив-

ность, чувство страха, которые по существу являются следствием токсического воздействия как местного анес-тетика и вазоконстриктора на корковые образования цен­тральной нервной системы. В свою очередь вазоконстрик-тор вызывает стимуляцию В-рецепторов с последующим увеличением сердечного выброса, уменьшением перифе­рического сопротивления и развитием компенсаторной тахикардии. Подобный эффект адреналина наряду с гемо-динамическими изменениями и частичной блокадой В-ад-ренергических рецепторов способствует увеличению вы­хода медиаторов аллергии, в том числе и гистамина (CovinoB.G., 1981).

Неблагоприятные реакции, возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств, в стоматологичес­кой практике чаще всего связаны с техническими погреш­ностями, превышением концентрации вводимого раство­ра, повторным введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой является применение стандарт­ных ампулированньгх растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответ­ствии со стандартом.

Аппликационная анестезия

Основным видом обезболивания при лечении зубов является местная анестезия, среди методов которой ап­пликационный способ занимает весьма незначительное место. В то же время потребность в поверхностной анесте­зии обусловлена необходимостью проведения у больных значительного количества небольших по объему манипу­ляций, не требующих проводникового обезболивания, об­ширностью зон, нуждающихся в анестезии, а также выра­женностью болевых реакций.

Для поверхностной анестезии в стоматологии исполь­зуют ряд местных анестетиков отечественного и зарубеж­ного производства в различных лекарственных формах:

дикаин (0,25 — 0,5 % растворы), совкаин (0,05—0,2 % растворы), тримекаин (4—10 % растворы), пиромекаин (2 % растворы), лидокаин (2—10 % растворы, мази, аэро­золь), фаликаин (мази, пасты, аэрозоли), тетракаин (мази)

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

и др. В отечественной практике для достижения анестези­рующего эффекта широко используют многочисленные аппликационные средства: фтористые, стронциевые, ас-пириновые и сульфидиновые пасты, мономеры различных обезболивающих жидкостей, прополис, мумие и др. В сто­матологической клинике указанные препараты имеют ог­раниченное применение по ряду причин: из-за токсичнос­ти некоторых анестетиков (дикаин, кокаин), кратковре­менного поверхностно-анестезирующего действия.

Пиромекаин — отечественный местный анестетик, применяемый для поверхностной анестезии: хорошо рас­творим в воде и спирте. Препарат отличается большой стойкостью и не теряет анестезирующей активности при тепловой стерилизации, может храниться в течение трех лет в растворе. Растворы тримекаина вызывают быструю поверхностную анестезию, подобную таковой при исполь­зовании дикаииа. Пиромекаин характеризуется большой терапевтической широтой и менее токсичен по сравнению с дикаином. Хорошая всасываемость пиромекаина через слизистую оболочку обеспечивает быстрый анестезирую­щий эффект, но кратковременность действия препарата позволяет осуществлять лишь непродолжительные вме­шательства.

Между тем в стоматологической практике чаще воз­никает необходимость в длительной анестезии, например при лечении воспалительных заболеваний слизистой обо­лочки полости рта и пародонта, при которых наряду с обезболиванием необходимо добиться противовоспали­тельного эффекта. Для применения в качестве аппликаци­онного многокомпонентного лекарственного средства, на­носимого на слизистую оболочку полости рта, наиболее приемлема мазевая форма.

Существуют три лекарственные формы пиромекаина в виде мазей:

— 5 % пиромекаиновая мазь (анестезирующая): 5 мг пиромекаина, натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, 9 мг глицерина, до 100 мг цетилпиридиния хлорида, воды дистиллированной;

— 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом (анестезирующая и противовоспалительная): пиромека­ина 5 мг, метилурацила 5 мг, натриевой соли карбоксиме-

тилцеллюлозы 3 мг, глицерина 9 мл, цетилпиридиния 0,01 мг, воды дистиллированной до 100 мл;

— 3 % пиромекаиновая мазь с метилурапилом на коллагене («пирометкол»): пиромекаина 3 мг, метилура-пила 5 мг, коллагена 3 мг, цетилпиридиния 0,01 мг, воды дистиллированной до 100 мл.

Клиническое применение. Мази 5 % пиромекаино­вая, 5 % пиромекаиновая с метилурапилом, 3 % пироме­каиновая с метилурапилом на коллагене применяют как аппликационные средства для обезболивания мягких тканей, слизистой оболочки и пародонта, для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мумино-ваГ.Г., 1983г.).

Показания к применению 5 % пиромекаиновой мази:

удаление зубодесневых отложений и различные по объему непродолжительные вмешательства, кюретаж, анестезия места вкола иглы, удаление подвижных зубов, вскрытие периостальных абсцессов, иссечение капюшона при за­трудненном прорезывании зубов, гингивэктомия, пласти­ка уздечки губы, формирование соустья, криодеструкция очага лейкоплакии и гиперкератоза слизистой оболочки полости рта, иссечение эпулиса ретенционных кист, биоп­сия; препарирование твердых тканей зубов под коронки и при примерке коронок. Показания к применению мази 5 % пиромекаиновой с метилурапилом: лечение альвеолита, элементов поражения при остром и хроническом афтоз-ном стоматите, гингивостоматите; остальные показания — такие же, как и к применению 5 % пиромекаиновой мази. Показания к применению пирометкола (3 % пиромекаи­новая мазь с метилурацилом на коллагене): лечение хро­нического рецидивирующего афтозного стоматита, много­форменной экссудативной эритемы, красного плоского лишая, заболеваний парадонта; получение анестезирую­щего эффекта.

Противопоказания: непереносимость местных анес-тетиков и возникновение аллергических реакций на ле­карственные препараты.

Методика применения мазей: в случае применения в качестве анестезирующего средства мази наносят тонким слоем на слизистую оболочку, в лунку зуба на ватном или марлевом тампоне, в зубодесневые карманы на турунде на

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

о_5 мин. однократно или двукратно. Время наивысшей анестезирующей активности — 2—10 мин. после экспози­ции препарата в течение 2 мин. Доза 5 % пиромекаиновой мази 0,1—0,5мл.

Мазь 5 % с метилурацилом наносят таким же спосо­бом на 5—10 мин. после удаления продуктов распада асеп­тическими растворами (фурацилин). Доза 0,1—1 мл на од­ну аппликацию. Продолжительность лечения — 2 недели. Ежедневно делают 2—3 аппликации. При лечении альве­олита в лунку удаленного зуба закладывают 0,1—0,5 мл

мази 2—3 раза.

Мазь 3 % с метилурацилом на коллагене наносят тон­ким слоем на обширные или глубокие очаги поражения слизистой оболочки полости рта на марлевых салфетках, в зубодесневые карманы на ватных турундах на 10—15 мин. после удаления продуктов распада. Продолжительность анестезирующей активности составляет 20—25 мин. Мазь рекомендуется использовать в количестве 0,1—1 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней при лечении красного плоского лишая, 7—10 дней при многоформной экссудативной эри­теме, не менее 5 дней при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. При заболеваниях пародонта мазь применяют в количестве 0,02—0,1 мл в виде апплика­ций на десну на 15—25 мин. в течение 5—7 суток (Коно-бевцев О.Ф. и др., 1984 г.).

Перилен ультра — одно из импортных апплика­ционных анестезирующих средств, применяемых для по­верхностного обезболивания. Препарат оказывает однов­ременно анестезирующее и антисептическое действие для анестезии слизистой оболочки полости рта, не токсичен.

Показания: устранение чувствительности и получе­ние антисептического эффекта перед инъекциями. Пери-лен ультра предназначен для поверхностной анестезии при удалении молочных подвижных зубов, применяют также для припасовки коронок и мостовидных протезов, подав­ления рвотного рефлекса при получении слепков, удале­ния зубного камня, вскрытия абсцесса, как дополнитель­ное анестезирующее средство при экстирпации пульпы.

Противопоказания:возможная аллергияна тетрака-ин и бензокаин.

Состав: хлоргидрататетракаина 3,5 г, этилового па-раминобензоата 8 г,мятного масла3 г, наполнителя 100 г.

Способ применения: предварительно высушенную слизистую оболочку смазать скатанным в шарик ватным тампоном, пропитанным периленом ультра.

Пульпанест — анестезирующее средство, предна­значенное для воздействия на пульпу зуба.

Показания: анестезия слизистой оболочки полости рта перед оперативным вмешательством, устранение боли при острых пульпитах, анестезия нервных окончаний пульпы перед ее удалением.

Состав: фенола 33 г, прокаина основного 33 г, менто­ла 25 г, тимола 9 г, наполнителя 100 г.

Способ применения: для проведения аппликационной анестезии скатанный в шарик ватный тампон, пропитан­ный пульпанестом, наложить на слизистую оболочку, с целью устранения боли при пульпите поместить на дно полости. Можно закрыть временной пломбой; осмотреть пациента через 1—2 дня. Анестезия нервных окончаний пульпы: несколько капель пульпанеста ввести в пульпо-вую камеру. Используя эндодонтические инструменты, диффундировать жидкость в каналы, после этого, как только будет достигнут анестезирующий эффект, присту­пить к удалению пульпы с помощью пульпэкстрактора.

Ксилонор — анестезирующий препарат для наруж­ного применения.

Ксилонор состоит из двух компонентов: анестезирую­щего препарата на основе лидокаина и бактерицидного препарата. Кроме быстро наступающего и глубоко анесте­зирующего эффекта, ксилонор оказывает сильное дезин­фицирующее действие, он приятен на вкус, без горечи, не вызывает ощущений ожога или покалывания. Препарат рекомендуется применять для лечения пациентов с аллер­гией к производным параминобензойной кислоты.

Состав: лидокаина 5 г, центримида 0,15 г, эксципиен-та 100 г, наполнитель — желе. Имеются другие лекарствен­ные формы ксилонора, в частности аэрозоль, раствор.

Показания: местная анестезия и дезинфекция сли­зистой оболочки перед инъекцией; поверхностная анесте­зия при удалении молочных зубов; удаление подвижных зубов; припасовка коронок и мостовидных протезов;

устранение рвотного рефлекса при получении слепков;

вскрытие абсцессов; удаление зубного камня. Противопо­казания: возможная аллергия на лидокаин.

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Способ применения: снять колпачок с флакона аэро­зольной упаковки и поставить распылитель на металли­ческий тюбик, сильным нажатием поднять распылитель, затем нажать 2—3 раза вертикально для очистки канюли. При каждом нажатии выходит примерно 8 мг ксилонора (лидокаина). Поместить кончик канюли на расстоянии 2 см от той области, которой необходимо провести анесте­зию, затем нажать на распылитель по оси флакона. Капля выделенной жидкости покрывает поверхность диаметром приблизительно 1 см. Эту операцию можно повторить в 4—5 различных местах слизистой оболочки полости рта в продолжение одного посещения. Ксилонор в растворе и желе: предварительно высушенную слизистую оболочку обрабатывают ватным тампоном, смоченным ксилонором.

Местная анестезия

Местнообезболивающее средство, воздействуя на функциональное состояние нерва, изменяет его возбуди­мость и проводимость. При этом в нерве развивается обра­тимый процесс парабиотического торможения, препят­ствующий прохождению по нему импульсов. Обезболива­ющий эффект (рис. 8) можно получить путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо бло­кады нервных путей между их периферическими и цен­тральными концами, что осуществляют при различных видах местной анестезии — инфильтрационной и провод­никовой (региональной).

Рис 8. Анатомическая классификация местной анестезии 1 — нерв; 2 — нервный блок; 3 — ретонарный блок, 4 — инфильтрационная анестезия; 5 — терминальная анестезия

Региональную анестезию можно провести путем вве­дения анестетика в толщу нервного ствола или окружаю­щую его ткань (периневрально), откуда анестетик прони­кает к нерву, диффундируя через нервную мембрану. Зна­чительно чаще применяют инфильтрапионную анесте­зию, рассчитанную на блокаду концевых веточек нерва вследствие пропитывания их раствором анестетика в зоне его распространения. Региональную анестезию использу­ют для блокады участка, иннервируемого несколькими веточками нерва. Иногда в понятие «региональная анесте­зия» включают спинномозговую, эпидуральную, провод­никовую анестезию. В зависимости от назначения мест­ную анестезию проводят на разных топографических участках челюстно-лицевой области и полости рта. При стоматологических вмешательствах депо анестетика со­здают в области слизистой оболочки полости рта (рис. 9а), периостальной области (рис. 96), внутрикостно (в губча­том веществе альвеолярного отростка, рис. 9в), в интрапа-пиллярной зоне (зубной сосочек, рис. 9г), интрапульпарно (пульпарная область, рис. 9д). Чем ближе к ветвям нервов вводят раствор, тем быстрее наступает обезболивание опе­рационного поля и тем оно глубже.

Местную анестезию кожи в классическом варианте выполняют с помощью раствора анестетика до образова­ния «лимонной корочки» в области будущего разреза (по Вишневскому). Затем перпендикулярно поверхности ко­жи вводят анестетик в подкожную жировую клетчатку, создавая новокаиновый инфильтрат, после чего разрезают кожу и клетчатку. Далее туго заполняют новокаином под-апоневротическое пространство, устраняя болевую чув­ствительность в данной области. Таким образом, выполня­ют вариант трехслойного введения раствора анестетика. Под термином «проводниковая анестезия» понимают вве­дение обезболивающего вещества в непосредственной бли зости к нервному стволу в зонах его прохождения: от мес­та выхода до периферии (см. рис. 6). В отличие от инфиль-трационной проводниковую анестезию осуществляют бо­лее концентрированными растворами анестетиков, коли­чество которых, при технически правильно выполненном введении, должно быть минимальным.

В зависимости от анатомо-топографических зон, принятых в стоматологии, различают местное обезболи­вание в пределах челюстно-лицевой области, собственно лица и шеи. Лицевой отдел головы сверху граничит с моз­говым, снизу — с шеей. Граница между мозговым и лице­вым отделами головы проходит по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Лицо и шею разделяет линия, идущая от подбородка вдоль осно­вания до угла нижней челюсти, а затем до наружного слу­хового прохода.

В анатомо-топографическом отношении лицо подразде­ляют на передний и боковой отделы. К переднему отделу относят области подбородка, рта, носа и глазницы. Бо­ковой отдел лица образуют щечная и околоушно-жева-тельная области. К надподъязычной области относятся ткани поднижнечелюстного и подподбородочного треу­гольников, участвующих в формировании дна полости рта. В подподъязычной области различают сонный и лопаточ-нотрахеальный треугольники. Снаружи к ним примыка­ет область расположения грудиноключичнососцевидной мышцы. Одно из важных правил выполнения местной анестезии — четкое представление врача-стоматолога об анатомо-топографических особенностях области, в кото­рую вводят раствор.

Неблагоприятным моментом при проведении мест­ной анестезии, как и при любой операции, является от­рицательный эмоциональный фон у больного. При появ­лении отрицательных эмоций, снижении порога вынос­ливости боли соответственно снижается эффект местной анестезии. Для потенцирования местной анестезии же­лательно проводить премедикацию, особенно у пациен­тов с лабильной психикой. В связи с этим оправдано применение различных схем премедикации, которые должны быть подобраны индивидуально для каждого больного.

Общие правила проведения местной анестезии вклю­чают необходимость правильного выбора анестетика и способа его введения. Инъекционные растворы должны быть стерильными, совместимыми с тканями по темпера­туре и рН, абсолютно прозрачными.

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местную анестезию проводят на различных участках челюстно-лицевой области и полости рта (при вмешатель­стве на зубах, челюстях, мягких тканях). Для осущес­твления анестезии врач зеркалом, шпателем или пальцем свободной руки отводит верхнюю либо нижнюю губу и об­нажает верхнюю или нижнюю переходную складку сли­зистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят в ткани под углом 30—45° к поверхности альвеолярного от­ростка. Срез иглы должен быть обращен к костной части альвеолы. При внутрикостной анестезии необходимо предварительно сделать насечку на слизистой оболочке скальпелем в области основания межзубного сосочка, после чего тонким трепаном или бором с помощью борма­шины прокалывают кортикальный слой кости и через об­разовавшийся канал вводят иглу и 1—2 мл анестезирую­щего раствора в губчатую кость (см. рис. 9в).

Анестезия верхней челюсти

В руководствах по стоматологии подробно описана техника анестезии верхней челюсти. Мы остановимся на основных принципах обезболивания верхнечелюстного нерва, при котором используют региональную и инфиль-трационную анестезию.

Относительно простым и безопасным является внеро-товой метод Вайсблата, используемый при стволовой анес­тезии у круглого отверстия. Наружным ориентиром места вкола служит середина пластинки крыловидного отрост­ка, соединяющей основание козелка уха и наружного края глазницы. Используя крыловидный отросток как анатомический ориентир, иглу (длина не менее 6 см) вка­лывают под скуловой дугой перпендикулярно к коже и продвигают, вводя раствор анестетика, тем самым предуп­реждая травму сосудов. На глубине 3,5—4 см игла сопри­касается с наружной пластинкой крыловидного отростка. После этого извлекают иглу приблизительно наполовину и, изменив ее направление вперед под углом 20—30°, продвигают на такое же расстояние. При этом выпускают 5—8 мл 2 % раствора местного анестетика (лидокаин и тримекаин). Анестезирующее действие наступает через

10—12 мин. и распространяется на всю область верхней челюсти соответствующей стороны.

Помимо блокады ствола верхнечелюстного нерва, практическое значение имеет анестезия ветвей этого не­рва: туберальная, палатинальная, резцовая и инфраорби-тальная.

Туберальная анестезия (блокада задних верхних альвеолярных нервов). Показания к проведению: опера­тивное и терапевтическое вмешательство в области верх­них больших коренных зубов, а также соответствующего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. С этой целью применяют внутри- и внеротовые способы анес­тезии.

При проведении туберальной анестезии внутрирото-вым способом врач располагается справа и сзади от боль­ного. Он шпателем или зеркалом отводит щеку больного в сторону и проводит осмотр места вкола. Иглу вкалывают со стороны преддверия полости рта на уровне переходной складки за crista zigomatica alveolaris. Иглу направляют сзади параллельно альвеолярному краю по плоскости кор­тикальной пластинки кости с продвижением за бугор внутри на 1,0—1,5 см, постоянно выпуская раствор анес-тетика между вторым и третьим молярами (Вайсблат С.Н., 1962, Дубов М.Д., 1969, Егоров П.М., 1985). При внеротовом способе анестезии вкол иглы производят через кожу под углом 45° под нижний край скуловой кости, про­двигая иглу до задней поверхности скулоальвеолярного гребня и направляя ее внутрь и сзади до crista zigomatica alveolaris. Затем иглу продвигают до кортикальной плас­тинки верхней челюсти, куда и вводится анестезирующее средство.

При проведении манипуляций на верхней челюсти, когда затрагивается межальвеолярная перегородка, анес-тетик следует вводить в десневой сосочек между зубами. При обработке кариозной полости у взрослых или удале­нии зубов у детей рекомендуется анестезия области сосо­чков десны.

Клиническая ситуация при проведении туберальной анестезии нередко требует сочетания ее с инфильтраци-онной анестезией. У некоторых больных в силу особен­ностей анатомической структуры кости и ее утолщения

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

инфильтрационная анестезия неэффективна. Многие ав­торы считают, что при правильном проведении тубераль­ной анестезии не требуется дополнительного небного вве­дения препаратов. Клиницистам хорошо известно, что осложнением туберальной анестезии является образова­ние гематомы.

Предупредить постинъекционные гематомы можно, соблюдая следующие правила: точно определить основа­ние отростка скуловой кости; продвинуть палец по небу в направлении бугра верхней челюсти; произвести укол в вестибулярный свод между кончиком пальца и дисталь-ной поверхностью отростка скуловой кости (точка укола располагается, как правило, на уровне дистально-букаль-ного корня второго моляра): иглу продвигать вперед и на­зад выше прикрепления мышцы, поднимающей щеку, на глубину от 5 мм, но не глубже 10мм; пальцем плотно при­жимать эту мышцу и вводить 1,5 мл раствора анестетика. После введения иглы больного просят приоткрыть рот, массируя пальцем место вкола. Анестезия наступает через 5—6 минут.

Инфраорбитальрая (подглазничная) анестезия. Бло­каду передних и средних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия проводят внеротовым и внутри-ротовым способом. Внеротовую блокаду нерва осуще­ствляют путем определения подглазничного шва, где на пересечении вертикальной воображаемой линии, прохо­дящей через зрачок на 5—8 мм ниже шва, обычно нахо­дятся подглазничные отверстия. При введении раствора анестетика у подглазничного отверстия наступает обезбо­ливание соответствующей половины верхней губы, боко­вой поверхности носа, верхнего отдела щеки, нижнего века, слизистой оболочки преддверия полости рта в пределах фронтальных зубов и премоляров.

При внутриротовой блокаде подглазничного нервного ствола иглу вкалывают по переходной складке на уровне бокового резца и продвигают вверх до соприкосновения с костью. После введения 0,5 мл раствора концом иглы об­наруживают подглазничное отверстие и по направлению входа канала вводят иглу (рис. 10).

Палатинальная анестезия. После инфильтрационной Щечной анестезии нередко отмечается чувствительность

Глава 1

Рис 10 Инфраорбитальная анестезия

Рис 11 Небная анестезия