Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки

Розробка і широке впровадження в клінічну практику сучасних ендоскопічних методів дослідження значно розширили діагностичні і лікувальні можливості в гастроентерології.

Більшість сучасних ендоскопів створені на основі волоконної оптики. Висока точність дозволяє визначати їх широке клінічне застосування. Принцип передачі світла по волокну-світловоду діаметром кілька десятків мікронів полягає в його повному внутрішньому відбивативідображенні. Промінь світла, потрапляючи на кінець довгого волокна, послідовно відбивається від його внутрішніх стінок і цілком виходить на протилежному кінці. Світлопередача здійснюється при будь-якому вигині волокна. Для того, щоб виключити втрати світла і поліпшити його відображення від стінок, кожне волокно покривають шаром скла з низьким показником переломлення. Окреме волокно передає зображення однієї крапки об'єкта. Волокна складають в джгути, з них формують волоконно-оптичну систему ендоскопа, що покривають захисною оболонкою і розміщують всередині гнучкого тубуса. Фіброскопи повинні бути гнучкими, рухливими, з керованим дистальним кінцем, добре передавати світло (яскраве висвітлення об'єкта) і давати кольорове зображення, мати інструментальний канал. Фіброскоп складається з керованої дистальної голівки, гнучкої середньої частини, проксимально розташованих систем керування і окуляра, гнучкого шнура-світловода для передачі світла від джерела до фіброскопа. На дистальній частині (голівці) ендоскопа розташовуються: кінцеве вікно світловода, об'єктив, отвори каналів для введення інструментів, аспірації рідини і інсуфляції повітря. Розташування оптики може бути бічним, зкошеним та торцевим. Рухливість дистального кінця ендоскопа і кероване переміщення його в одній із двох площин забезпечують прицільний огляд і біопсію. Керувати ендоскопом можна однією рукою, звільняючи іншу для проведення маніпуляцій. В даний час ендоскопія вийшла далеко за рамки «огляду», поняття «ендоскопія» стало значно ширше. Це зв'язано не тільки зі зростаючими технічними можливостями ендоскопів, але і в однаковій мірі зі створенням спеціального інструментарію: різноманітних щипців для біопсії, цитологічних щіток, захватів, ножиць, трубок-катетерів, кюреток, голок, петель, діатермічних електродів і різців, за допомогою яких можна виконувати різноманітні діагностичні і лікувальні втручання.

За допомогою ендоскопічного методу можна виявити гастрит, ерозії, гострі і хронічні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлини.

Хронічний атрофічний гастрит. Слизова шлунка – блідо-рожева, тьмяна в антральному відділі з жовтяничним відтінком. Складки шлунка не виражені (0,5-0,7 мм по висоті). Слизова шлунка зтоншена, візуалізується судинне русло.

Хронічний гастрит з підвищеною кислотоутворюючою функцією. Слизова шлунка рожева, блискуча. Складки шлунка виражені, часто гіпертрофовані (висота складки 1,0-1,5 см), широкі (1,0х1,5 см), натще містить підвищене кількість (50-100 мл) шлункового соку. Слизова розетки кардії найчастіше гіперемірована, набрякла.

Ерозії. Ерозії і гострі виразки за частотою розвитку займають перше місце серед різноманітних патологічних процесів, що відбуваються в слизовій оболонці шлунка. Ендоскопічно можна виділити три основні форми ерозій шлунка, що мають характерні патоморфологічні ознаки:

1) поверхневі (пласкі);

2) геморагічні;

3) запально-гіперпластичні («повні» ерозії, за термінологією японських авторів).

Поверхневі ерозії – пласкі дефекти слизової оболонки різної величини і форми, чисті або покриті фібринозним нальотом, краї їх звичайно невисокі, слизова оболонка в зоні ерозій гіперемірована, набрякла, частіше у вигляді невеликого вузького обідка, рідше – з великим широким овалом. В першому випадку обмежується покривним епітелієм без залучення строми слизової оболонки, а в другому уражається і строма, тому набрякло-запальні зміни більш виражені.

Геморагічні ерозії різноманітні не тільки за формою і величиною, але і за глибиною ураження слизової оболонки (від поверхневих до заглиблених), покриті кров'ю або геморагічним нальотом. Слизова оболонка навколо ерозій бліда, трохи набрякла, нерідко вкрита шаром червоної крові, кров'янистого слизу або нальоту.

Запально-гіперпластичні ерозії мають вигляд поліпоподібних утворень на слизовій оболонці з центральним дефектом овальної або округлої форми. Часто ці ерозії розташовуються на вершинах складок, причому здебільшого при роздуванні шлунка повітрям складки цілком розправляються, а поліпоподібні узвишшя залишаються. Слизова оболонка в зоні ерозій може бути помірно-набряклою, гіперемірованою чи майже не зміненою. Розміри запально-гіперпластичні ерозії різні: від дрібних (0,2-0,4см) до великих (0,8-1,5см) утворень. В формуванні цих ерозій ведуча роль належить змінам з боку судинного і сполучнотканинного апарату слизової оболонки і підслизового шару. Це призводить до вираженого набряку і просочування фібрином слизової оболонки в зоні ерозії, в результаті чого ерозія ніби вибухає в просвіт шлунка на набрякло-запальній основі.

Гострі виразки. Причини появи гострих виразок гастродуоденальної системи різні. Їх схематично можна розділити на три великі групи:

· зв'язані з прийомом деяких лікарських препаратів;

· що розвиваються в стані стресу;

· сполучені з деякими гострими і хронічними захворюваннями.

Важливою обставиною, в зв'язку з якою гострим виразкам приділяють пильну увагу, є часте ускладнення їх профузною кровотечею, що виникає майже в третини хворих. При ендоскопічному дослідженні нерідко важко відрізнити гостру виразку від хронічної, що знаходиться у фазі загострення. Звичайно гострі виразки невеликих розмірів (0,5-1,0 см у діаметрі), форма їх округла, краї рівні, гладкі, дно неглибоке, часто з геморагічним нальотом. Характерна для гострих виразок їхня множинність (на відміну від хронічних), нерідко спостерігається сполучення гострих виразок в шлунку і дванадцятипалій кишці.

Хронічні виразки. Хронічна виразка є місцевою і найбільш важливою ознакою хронічного рецидивного захворювання організму в цілому – виразкової хвороби шлунка і/або дванадцятипалої кишки. Локалізація хронічних виразок в шлунку різна. Найбільше часто вони зустрічаються на малій кривизні (45-50 %), в пілоричному і препілоричному відділах (38-45 %), рідше – в верхньому відділі шлунка (8-10 %), на передній і задній стінках тіла шлунка (3-5 %) і дуже рідко – в ділянці дна і великої кривизни шлунка (0,1-2 %). В більшості випадків хронічні виразки шлунка поодинокі, і тільки в 10-20 % випадків спостерігаються множинні виразки. Велика частина множинних виразок за локалізації не відрізняється від поодиноких.

При візуалізації виразки шлунка розміром більш 1 см варто розглядати можливість її малігнізації. Тому в даному випадку завжди необхідна біопсія країв виразки (мінімум 4 біоптата).

Ультразвукове дослідження підшлункової залози

Показанням до проведення ехографії підшлункової залози є пальпаторна болісність в ділянці її проекції або визначення при пальпації пухлиноподібного утворення в епігастраіьной ділянці, в лівому підребер'ї. При гострому і рецидивуючому хронічному панкреатиті показана повторна ехографія з метою своєчасного виявлення ускладнень, а також верифікації зворотного розвитку процесу. Ультразвукове дослідження рекомендується у всіх випадках підозри на кісту, абсцес, гематому, рак підшлункової залози.

Основними критеріями оцінки підшлункової залози за допомогою ехографії є її форма, розміри, контур і ехоструктура; допоміжними – відстань від аорти до дорзальної поверхні печінки, стан основних навколишніх кровоносних судин і прилягаючих органів, а також діаметр і стан вірсунгової протоки.

Розрізняють дифузійне і сегментарне збільшення підшлункової залози. Дифузійне збільшення зустрічається здебільшого при гострому і хронічному панкреатиті, що обумовлене набряком залози. Сегментарне збільшення зустрічається при локальному запаленні, а частіше – при кістах, гематомах і злоякісних новоутвореннях.

Основні ехографічні ознаки раку підшлункової залози: сегментарне збільшення розміру органа, зміна його структури і контуру. Сегментарне збільшення підшлункової залози зустрічається в 94 % випадків. Ехографічно виявляється утворення від 2 см і більш у діаметрі.

Контур підшлункової залози при раку нерівний за рахунок вибухания пухлини. В 23-32 % випадків відзначається інфільтрація ракової пухлини в навколишні органи і тканини, що призводить до зміни форми і контуру підшлункової залози.

Ехоструктура підшлункової залози при наявності раку вірогідно відрізняється від нормальної. В більшості випадків вогнище раку характеризується бідної ехоструктурою з дрібними, нерівномірно розподіленими ехосигналами. В ряді випадків відзначається посилена ехоструктура, що може бути дифузійною або гетерогенною. Зустрічаються вогнища з посиленням ехоструктури в центрі і ослабленням по периферії і навпаки.

Непрямі ознаки раку підшлункової залози: пристенотичне розширення вірсунгової протоки. При інфільтрації пухлини в навколишню клітковину залоза перестає переміщатися при акті дихання.

В розпізнаванні раку підшлункової залози, особливо на ранній стадії, ультразвукове дослідження має обмежене значення. Ехографічно ракова пухлина, що виявляється лише у випадках досить великих її розмірів, як правило, вже є неоперабельною. Незважаючи на обмежені можливості ультразвукової діагностики патології підшлункової залози, це дослідження повинне бути першим з додаткових методів дослідження при підозрі на патологію даного органа.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідженнязалишається одним з основних методів діагностики патології шлунково-кишкового тракту.

При наявності раку стравоходу контрастна суспензія затримується над визначеним місцем стравоходу і проходить далі тонким струмком. В цьому ж місці відзначається нерівність рельєфу слизової оболонки, поїденність або згладженість контурів її складок. При наявності мозкоподібного раку видимий дефект наповнення, з нерівними краями відповідно горбистій поверхні пухлини і без помітного розширення вище звуження.

При хронічному гастриті з нормальною або підвищеною секрецією відзначається потовщення складок, підвищений м'язовий тонус, посилена перистальтика воротаря. Складки слизової оболонки шлунка ригідні, мають неправильний напрямок, рельєф її грубозернистий. Ці зміни переважно локалізовані у воротарі і дванадцятипалій кишці (гастродуоденіт, пілородуоденіт).

Рентгенологічне дослідження. При виразковій хворобі діагноз базується на виявленні характерних морфологічних і функціональних змін, зокрема порушення рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки (спазм). Головною рентгенологічною ознакою є ніша (випинання контуру шлунка), що утворюється внаслідок затримки контрастної маси у виразковому поглибленні. Ніша має вигляд темної плями різної форми, що звичайно розташовується на передній і задній поверхнях малої кривизни шлунка, в цибулині. Серед непрямих функціональних ознак виразкової хвороби характерний симптом «вказівного пальця»: на стороні, протилежній локалізації виразок, виникає глибока борозна внаслідок спастичного скорочення м'язової оболонки. Це втягнення розділяє шлунок на дві половин – двопорожнинний шлунок. Деформації піддається і дванадцятипала кишка при спазмах і спайках (симптом «метелика», «трилисника»).

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Шлунковий сік: склад, роль у травленні

2. Дослідження шлункового соку: методи, показання, протипоказання, діагностичне значення

3. Оцінка секреторної ы моторної функції шлунка. Відносні та абсолютні показники кислотоутворюючої функції шлунка

4. Критерії оцінки кислотоутворюючої функції шлунка: нормальної, підвищеної, зниженої. Молочна кислота, діагностичне значення

5. Фіброгастродуоденоскопія: основи методу, основні показники і їх діагностичне значення

6. рН-метрія, принцип методу і діагностичне значення