Визначення білірубіну в сироватці крові

Реакція Ван ден Берга. Із сироватки крові осаджують її білки, центрифугують і відсмоктують прозору рідину. До отриманої прозорої рідини (сироватки) додають 1/4 частина об’єму діазо-реактиву (1 г сульфанілової кислоти і 15 мл НС1 в 1 л дистильованої води + 0,5 % натрію нітриту 0,75 мл). При наявності білірубіна розчин забарвлюється у вишнево-червоний колір.

Якщо забарвлення одержують без осадження білків (в нативній сироватці крові), то реакція називається прямою швидкою; якщо слабке забарвлення через 10-15 хвилин переходить у яскраво-червоний колір, то реакція пряма двофазна; якщо нативна сироватка після додатка реактиву спочатку залишається безбарвною, а почервоніння настає через 10-15 хвилин, реакція називається прямою уповільненою; якщо рожеве забарвлення настає тільки після осадження білків сироватки, то реакція називається непрямою.

В нормі вміст білірубіну складає:

–загального – 8,5-20,5 мкмоль/л,

– прямого (зв'язаного) – 2,2-5,1 мкмоль/л,

– непрямого (вільного) – 6,3-15,4 мкмоль/л.

Підвищення загального білірубіну спостерігається при пошкодженні клітин печінки запального, токсичного і неопластичного походження; закупорці поза- і внутрішньопечінкових протоків (механічна жовтяниця); гемолітичних станах; фізіологічній жовтяниці немовлят.

Підвищення прямого (зв'язаного) білірубіну спостерігається при пошкодженні клітин печінки (гепатити і цирози); обтурації поза- і внутрішньопечінкових жовчних протоків; холестазі; абсцесі печінки; жовтяниці вагітних.

Підвищення непрямого (незв'язаного) білірубіну спостерігається при інфекційному гепатиті; гемолітичних станах (гемолітичні анемії); хронічних гепатитах і цирозах.

Жовчні пігменти в сечі

Жовчні пігменти в сечі відображають функціональний стан печінки; в сечі визначається білірубін і уробіліногенові тіла.

Нормальна сеча містить мінімальну кількість тільки прямого білірубіну (непрямий не може пройти через здоровий нирковий фільтр).

Уробіліногенові тіла є похідними білірубіну і являють собою в основному уробіліноген і стеркобіліноген. Нормальна сеча містить сліди стеркобіліну, що не виявляються звичайними якісними пробами.

Підвищення жовчних пігментів у сечі – рання і чуттєва ознака функціональної недостатності печінки.

Білірубінурія з'являється при збільшенні вмісту прямого білірубіну в крові вище 0,01-0,02 г/л ("нирковий поріг білірубіну"): паренхіматозні жовтяниці (гострі вірусні, токсичні, токсико-алергічні гепатити, цирози – зменшується функціональна здатність гепатоцитів, в результаті чого виникає уповільнення жовчовідтоку з подальшим утворенням жовчних тромбів і розвитком холестазу, що веде до перекрученого напрямку жовчовиділення, тобто жовч виділяється в синусоїди та в кров); підпечінковій жовтяниці (порушення прохідності позапечінкових жовчовивідних протоків внаслідок запалення, неповної закупорки каменем, пухлиною, рубцевою деформацією, що є первинною причиною холестазу з подальшим переривчастим виділенням жовчі в кров).

Якісна проба на білірубін – йодна проба Розіна, основана на окислюванні білірубіна йодом в білівердин зеленого кольору (на 4-5 мл сечі нашаровують розчин Люголя або 1 % розчин йоду, при наявності білірубіна на межі двох рідин з'являється зелене кільце білівердина).

Уробіліногенурія спостерігається при:

· паренхіматозному ураженні печінки (уробіліногенові тіла, що повернулися з кишечника в портальну вену не перетерплюють відповідних змін у печінці через її ураження і виводяться з сечею);

· гемолітичних процесах (в кишечнику відбувається посилене утворення уробіліногенових і стеркобіліногенових тіл, з них велика частина уробіліногенових тіл повертається в портальну вену і у печінці розщеплюється до кінцевих продуктів; стеркобіліногенові тіла надходять в загальний кровотік по гемороїдальних венах і виводяться із сечею);

· кишкових захворюваннях (ентероколіти, закрепи, кишкова непрохідність супроводжуються посиленої реабсорбцією стеркобіліногена в кров і виводяться із сечею).

Якісна проба на уробіліногенові та уробілінові тіла – проба із сульфатом міді (проба Богомолова). До 10 мл сечі додають 2-3 мл розчину сульфату міді, через 5 хвилин додають 2-3 мл хлороформу і збовтують: при наявності уробілінових тіл хлороформ забарвлюється в рожево-червоний колір. Позитивна проба характерна для печінково-клітинної недостатності.

Бромсульфофталеїнова або вофавердінова проба дозволяє вивчити екскреторну функцію печінки. Внутрівенно вводять 10 мл 5 % розчину бромсульфофталеїну і беруть кров з вени через 30 і 45 хвилин, через 45 хвилин в нормі печінка виводить не менш 94-95 % фарби, в крові повинно залишитися менш 5-6 %.

Визначення ферментів

Для оцінки функціонального стану печінки застосовуються цінні й інформативні тести з метою визначення рівня ферментів.

Альдолаза в нормі складає 0,09-0,57 ммоль/год.л.

Підвищення: гострий гепатит (інфекційний і токсичний), хронічний гепатит, пухлини і метастази в печінку, важкі гемолітичні анемії.

Аланінамінотрансфераза (АЛТ) в нормі складає 0,10-0,68 ммоль/г/л.

Підвищення: некроз печінкових клітин будь-якої етіології, гострі і хронічні гепатити, холангіти, жирова дистрофія печінки, цироз печінки, механічна жовтяниця, пухлини печінки, гемолітичні стани.

Аспартатамінотрансфераза (АСТ) в нормі складає 0,10-0,45 ммоль/г/л.

Підвищення: некроз печінкових клітин будь-якої етіології, обтураційна жовтяниця, гострий і хронічний гепатит, жирова дистрофія печінки.

Лужна фосфотаза (0,5-1,3 ммоль/г/л за Боданським або 1-3 ммоль/г/л за Бессєм-Лаурі).

Підвищення: холангіти, пухлина жовчного міхура, хронічний гепатит, обтураційні стани (жовтяниці), абсцес печінки, пухлини і метастази в печінку, цироз печінки (біліарний).

Таким чином, підвищення активності альдолазы, АСТ, АЛТ, лужної фосфотази свідчить про лізис гепатоцитів і вихід цих ферментів у кров.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) в нормі складає до 3,2 мкмоль/с/л.

Підвищення: гепатити і пухлини печінки.

Сорбітолдегідрогеназа (СДГ) в нормі складає 0-5,6 нмоль/с/л.

Підвищення: важке ураження паренхіми печінки (гострий інфекційний гепатит, токсичний гепатит, цироз печінки, пухлини печінки).

Холінестераза в нормі складає 160-340 ммоль/г/л.

Зниження: гепатити і цирози, пухлини печінки, застійна печінка, амебіаз печінки.

Церулоплазмін в нормі складає 1,52-3,31 мкмоль/л.

Підвищення: цироз печінки, гепатити, обтураційна жовтяниця.

Зниження: хвороба Вільсона-Коновалова, тяжкі захворювання печінки.

Сполучення порушень ряду функцій, в значній мірі патогномоничні для різних уражень печінки:

а) підвищення активності АСТ, АЛТ, ЛДГ, СДГ і гіпербілірубінемія з перевагою прямої фракції свідчать про переважно некротичне ураження печінки (гепатоцитоліз, некроз печінки) – синдром цитолізу;

б) висока активність лужної фосфатази в сполученні з гіпербілірубінемією, гіперхолестеринемією і β-ліпопротеїнемією властива холестатичним гепатитам, тривалій і важкій механічній жовтяниці – синдром холестазу;

в) зниження вмісту альбумінів, холестерину, протромбіну в сполученні з гіпербілірубінемією характерно для синдрому печінково-клітинної недостатності;

г) підвищення рівня γ-глобулінів, гіперпротеїнемія, підвищення тимолової проби і збільшення імуноглобулінів G і М характерно для імунореактивного ураження печінки – синдром імунного запалення.

Біохімічні дослідження дозволяють виявити при захворюваннях гепатобіліарної системи біохімічні синдроми.

Синдром цитолізу.Індикаторними ферментами цього синдрому є насамперед трансамінази. Підвищення в сироватці крові вмісту АЛТ і АСТ дозволяє не тільки верифікувати наявність некрозу гепатоцитів із виходом внутрішньоклітинних ферментів до плазми, але, крім того, судити про активність процесу. Якщо АЛТ і АСТ підвищені менше, ніж у 3 рази, то активність визначають як мінімальну, від 3 до 5 разів – як помірну, і більш, ніж у 5 разів – як важку.

Синдром холестазу. При холестазі підвищується вміст в сироватці крові білірубіну, холестерину, жовчних кислот, а також мембранозв’язаних ферментів: лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, γ-глютамілтранспептидази.

Мезенхімально-запальний синдром. Ознаки цього синдрому характерні, насамперед для аутоімунного гепатиту. Визначаються гіперпротеінемія, гіпергамаглобулінемія, підвищення осадових проб, ревматоїдного фактору, антитіл до мітохондрій, антиядерних антитіл, антитіл до мікросомів печінки та нирок (анти-LКМ), антитіл до розчинних печінкових антигенів (SLA), антитіл до печінково-панкреатичних антигенів (LP).

Синдром недостатності синтетичної функції печінки. В першу чергу порушується утворення білків. Виражена гіпоальбумінемія спостерігається на тлі зниження загального білка крові. Зменшується вміст прокоагументів (протромбін, фібриноген) і підвищується – антикоагулянтів. Порушується також інкреторно-екскреторна функція печінки, що виявляється за допомогою бромсульфалеїнової проби.

Синдром печінкової гіперазотемії.Виявляється при важких ураженнях печінки (гепатаргії). В таких випадках в сироватці крові, знаходять підвищену кількість аміаку, загального амінного азоту, фенолу, індикану, ароматичних амінокислот.

Імуноферментний і радіоімунний метод дозволяє встановити етіологію хронічного гепатиту або цирозу печінки. Існують тест-системи, які дозволяють діагностувати вірусні гепатити за допомогою визначення в крові та інших біологічних рідинах і тканинах не тільки поверхневого антигену вірусного гепатиту В (HB_SA_S), але і ядерного (HB_CA_G), В-антигену (HB_EA), який відповідає за реплікацію вірусу ДНК (DNA) і ДНК-полімеразу вірусу, а також антитіла до основних вірусних антигенів. Використовуються також тест-системи для діагностики дельта-інфекції та гепатиту, обумовлених вірусами В і С.

Дуоденальне зондування

Дуоденальне зондування – метод одержання дуоденального вмісту з метою оцінки функціонального стану печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, а також шлунка і дванадцятипалої кишки.

Найбільш інформативним є метод фракційного (багатомоментного) зондування, що має перевагу перед класичним (трифазним) методом. При фракційному зондуванні реєструється ритм надходження жовчі в дванадцятипалу кишку; точна кількість виділення жовчі через кожні 5-10 хвилин відмічається стовпчиками на діаграмі з позначенням п’ятьох фаз жовчовідділення.

Жовч продукується гепатоцитами в жовчних капіляри, далі надходить до внутрішньопечінкових протоків. Потім через правий і лівий печінкові протоки і загальну печінкову протоку вона надходить до жовчного міхура і там накопичується. З жовчного міхура жовч через загальний жовчовивідний проток виділяється в дванадцятипалу кишку. В жовчному міхурі жовч концентрується і набуває темно-оливкового кольору. Місткість жовчного міхура 40-60 мл.

Слизова жовчовивідних шляхів покрита призматичним епітелієм:

· жовчні протоки – епителіоцити з мікроворсинками, котрі мають покреслену облямівку;

· печінкові протоки – дрібні призматичні клітини;

· дванадцятипала кишка – високий циліндричний епітелій з ворсинками.

·

Функція жовчовивідних шляхів здійснюється за допомогою нейрогуморальної регуляції: під час травлення або введення подразника (сульфату магнію, сорбіту, яєчного жовтка, маслинової олії) в слизовій дванадцятипалої кишки утворюється гормон холецистокінінопанкреозимін, що викликає розслаблення сфінктера загальної печінкової протоки і скорочення жовчного міхура.

Функції жовчі:

· емульгування жирів;

· всмоктування жирів;

· всмоктування жиророзчинних вітамінів;

· засвоєння вітаміну К;

· стимуляція виділення травних соків (підшлункового, шлункового і кишкового).

Дуоденальне зондування можливо здійснювати трьома методами:

· класичний (трифазний) метод;

· фракційне зондування;

· хромодіагностичне зондування.

Протипоказання для дуоденального зондування:

– звуження стравоходу;

– варикозне розширення вен стравоходу;

– пухлини, що кровоточать, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

– аневризма аорти і серцева недостатність ІІБ-ІІІ ступеня.

Дуоденальне зондування проводиться дуоденальним зондом, що представляє собою гумову трубку довжиною 1,5 м з металевою оливою на кінці. Трубка має 3 позначки: перша – на відстані 40-45 см від оливи, (відповідає відстані до кардіальної частини шлунка), друга – на рівні 70 см (відповідає входу в привратник) і третя – на відстані 90 см (відстань до дванадцятипалої кишки).

Методика дуоденального зондування. Зонд вводять ранком натще в положенні хворого сидячи: оливу укладають на корінь язика і пропонують хворому спокійно і глибоко дихати з закритим ротом, а на висоті видиху робити енергійні ковтальні рухи. Після проходження першої мітки повз зуби – відкачують вміст шлунка (мутну безбарвну рідину кислого характеру); потім хворого укладають на правий бік, підкладають під поперек подушку і хворий продовжує заковтувати зонд. При потраплянні зонда в дванадцятипалу кишку з'являється жовта прозора рідина слаболужного характеру. Після заковтування зонда дуоденальний вміст відкачують кожні 5 хвилин в окремі пробірки з урахуванням п’яти фаз:

1-а фаза (загальної жовчної протоки) – натще вмісту не має, але через 5-7 хвилин після механічного подразнення слизової оболонки оливою виділяється ясно-жовта, золотава прозора рідина, яка складається з панкреатичного соку і жовчі.

В нормі виділяється 10 мл за кожні 10 хвилин, тобто 20-35 мл соку (більш 45 мл – гіперсекреція – післяхолецистетомічний стан, менш 15 мл – гіпосекреція – порушення прохідності жовчовивідних шляхів або екскреторної функції печінки);

2-а фаза (закритого сфінктера Одді). Через зонд вводять 30-50 мл 33 % розчину сульфату магнію або 50 мл 10 % сорбіту або 75 од. (одну ампулу) холецистокініну, відбувається спазм сфінктера загальної жовчної протоки (сфінктера Одді), який у нормі триває 4-6 хвилин, протягом яких жовч не виділяється. В цей час у слизовій дванадцятипалої кишки виділяється гормон холецистокініно-панкреозимін, що розслаблює сфінктер загальної жовчної протоки і викликає скорочення жовчного міхура (якщо спазм продовжується більш 10-15 хвилин, то це вказує на гіпертонус сфінктера Одді і вимагає введення спазмолітиків – нітрогліцерину, амілнітрату, 30 мл 25 % новокаїну).

3-я фаза (порція А або латентний період міхурного рефлексу) – з моменту розслаблення сфінктера загальної жовчної протоки до початку міхурного рефлексу (виділення яскраво-жовтої рідини з загальної жовчної протоки). Тривалість цієї фази 3-6 хвилин (до появи міхурної рідини темно-коричневого кольору). В нормі об’єм порції А – 3-5 мл. Загальна тривалість 1-ої і 3-ої фаз не перевищує 7-12 хвилин.

4-а фаза (порція В або міхурна порція) – характеризується виділенням 30-50 мл темно-коричневої в'язкої міхурної рідини (внаслідок міхурного рефлексу), тривалість фази 20-25 хвилин (якщо протягом 30 хвилин і після введення спазмолітиків не виділяється міхурна жовч, можна думати про "відключення" жовчного міхура з різних причин).

5-а фаза (порція С) – виділення яскраво-жовтої рідини з печінкових проток. Жовч збирають в пробірки з 10-хвилинним інтервалом протягом 30 хвилин (в нормі продукується 10 мл жовчі на 1 кг маси за добу). Повільне (8-20 крапля за хвилину) і з паузами виділення жовчі порції С свідчить про порушення екскреторної функції гепатоцитів, порушення прохідності жовчовивідних шляхів.

Фізичні властивості жовчі

Колір. В нормі колір жовчі порції А і С яскраво-жовтий, а порції В – жовто-коричневий. Колір жовчі залежить від пігментів – прямого білірубіну і білівердину:

а) темно-коричневий колір усіх порцій – гемолітичні анемії (внаслідок підвищеного вмісту білірубіну);

б) темне забарвлення порції В – запальні і застійні явища в жовчному міхурі;

в) світла жовч характерна для інфекційного гепатиту і цирозу печінки (обумовлена зменшенням концентрації білірубіну);

г) слабке забарвлення жовчі порції В – хронічні запальні процеси в жовчному міхурі з порушенням його концентраційної функції (обумовлене руйнуванням жовчних пігментів і утворенням лейкосполучень при хронічних холециститах);

д) відсутність жовтого забарвлення вмісту дванадцятипалої кишки – закупорка печінкових проток і загальної жовчної протоки каменем або пухлиною, цирози печінки, важкі гепатити;

е) прозора зеленувата жовч порції В – застійні явища запального характеру;

ж) зеленувата мутна жовч з'являється при закиданні шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку (під впливом НС1 утворюється білівердин зеленого кольору, а жовчні кислоти випадають в осад і утворюють помутніння).

Прозорість. В нормі всі порції жовчі прозорі. Помутніння виникає внаслідок домішки шлункового соку, а також при зміні рН середовища більш 7,0. Поява грудок слизу спостерігається при запальних процесах у жовчовивідних шляхах і жовчному міхурі.

Консистенція. Порція В в’язка, порції А і С злегка в’язкі.

Реакція. В нормі реакція всіх порцій 6,6-7,6. При інфекціях жовчного міхура реакція порції В стає кислою (рН 4,9-4,8) за рахунок органічних кислот бактеріального походження.

Щільність. Відносна щільність жовчі: порції А – 1,007-1,015; порції В – 1,016-1,034; порції С – 1,007-1,010. Збільшення відносної щільності порції В – застійні явища, зменшення відносної щільності порції В – зниження концентраційної здатності жовчного міхура при запаленнях, жовчнокам'яній хворобі, дискінезіях.

Кількість. В нормі кількість порції А – 15-20 мл; порції В – 35-50 мл. Кількість порції С залежить від тривалості збору.