Этиотропная терапия при рассеянном склерозе

Б) Длительное лечение

Каждому пациенту требуются индивидуальные формы лечения и дозы лекарственных препаратов

На основании результатов многообразных исследований и различных мнений о причинах возникновения рассеянного скле­роза (см. гл. «Причины возникновения рассеянного склероза») были разработаны разные методы длительного лечения. Поскольку достаточно сложно оценить эффективность той или иной формы лечения, исследователи не имеют возможности быстро добиться прогресса в этом направлении. Существует предположение, что лечение с целью предотвращения воспалительного процесса более эффективно, если оно начато в «спокойной фазе» болезни, т. е. когда воспалительный процесс уже находится в подпороговом состоянии. Вероятно и то, что успех той или иной формы лечения зависит от того, насколько оно соответствует тяжести болезни и особенностям ее течения. Разумеется, недопустимо лечить всех больных рассеянным склерозом, одинаково назначая лечение бо­лезни, которая протекает у каждого их них по-разному. Необходимо пытаться находить способ лечения, ориентированный на особенности течения болезни у конкретного больного. Подходящие по эффективности способ лечения и дозы лекарственных препа­ратов определить достаточно трудно, так как в лечебных центрах наблюдается мало пациентов, у которых бы рассеянный склероз протекал одинаково, и наблюдались бы иные аналогичные пред­варительные условия. Решить эту проблему можно, объединив и проанализировав наблюдения и опыт, накопленные в разных лечеб­ных центрах.Многие из ранее использовавшихся средств назнача­лись больным рассеянным склерозом, у которых наблюдалась разная исходная ситуация. Соответственно этому результаты такого лечения были у них неодинаковыми и поэтому в целом с точки зрения медицинской статистики неубедительными, хотя для оп­ределенной группы пациентов это лечение могло оказаться вполне эффективным. При использовании других лекарственных средств успех лечения мог зависеть от того, насколько правильно была определена их доза.

Определение эффективности длительного лечения при помощи вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнитного резонанса

Для того, чтобы своевременно и лучше, чем только при клиническом наблюдении за больным (для чего требуется не­сколько лет) определить воздействие длительного лечения на течение рассеянного склероза, регулярно проводятся дополнитель­ные исследования с помощью технических средств, такие как измерение вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнит­но-резонансная томография. В результате этих исследований можно установить, насколько эффективно лечение, происходит ли про­цесс ремиелинизации, продолжается ли воспалительный процесс в том случае, если обострение явно не проявляется, но тем не менее скрыто происходит образование бляшек. Подобная ситуация свидетельствует о медленном прогрессировании болезни. И все-таки лечение небесполезно для больного, так как в результате небольших по размеру повреждений нервных волокон отдаляется срок наступления инвалидности.

Подавление иммунных реакций

Исходя из того, что аутоиммунные реакции играют главную роль в течение рассеянного склероза и возникновении обострений болезни, формы ее лечения направлены на подавление иммунных реакций, т. е. носят иммуносупрессивный характер (табл. 8). При помощи этих методов подавляется повышенная аллергическая реакция Т-лимфоцитов.

К препаратам из числа иммунодепрессивных средств отно­сится азатиоприн (Имуран, Imurek, Imurel), который использу­ется в лечебной практике уже давно, почти 20 лет. Прописываемая суточная доза этого препарата составляет 2–3 мг на 1 кг массы тела. Этот препарат несомненно эффективно действует при лече­нии рассеянного склероза; он позволяет замедлить прогрессирование болезни, а, значит, и наступление инвалидности. Лучше всего он действует при рассеянном склерозе средней степени тяжести. При тяжелых формах рассеянного склероза, когда у больного в течение года возникает более 1–2 обострений, или при первич­но-хроническом прогрессировании болезни этот лекарственный препарат малоэффективен. Нередко азатиоприн не прекращает пол­ностью воспалительный процесс, а способствует возникновению не проявляющихся явно обострений, которые по причине своего скрытого характера не вызывают тревогу и не влекут за собой назначение лечения. Этой ситуации можно избежать благодаря регулярно проводимым исследованиям с помощью технических средств (например, ЯМР).

Азатиоприн в целом хорошо переносится больными. От нередко возникающей в начале лечения тошноты, как правило, можно избавиться благодаря постепенному увеличению дозы пре­парата до полной. Иногда у больных наблюдается выпадение волос, однако полного облысения по этой причине не бывает никогда.При прекращении приема препарата наблюдаются обратимые измене­ния картины крови и нарушения деятельности печени (в первую очередь лейкопения – уменьшение числа лейкоцитов). Поэтому во время лечения необходимо регулярно делать анализ крови.

Больные рассеянным склерозом, которым назначают лече­ние азатиоприном, часто выражают опасение, что из-за подавля­ющего иммунные реакции действия лекарства они будут больше подвержены инфекционным болезням. Мне приходилось наблю­дать такое крайне редко. Возможно, это объясняется тем, что больные рассеянным склерозом вследствие своей болезни облада­ют в целом более сильной системой защиты организма. Поэтому, как правило, их отличает высокая сопротивляемость к инфекци­онным болезням. Благодаря лечению азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) повышенная реакционность иммунной системы больных нормализуется, поэтому подвержен­ность инфекционным болезням у них не больше, чем у здоровых людей. Часто больные рассеянным склерозом боятся, что длитель­ное лечение азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) может повысить их предрасположенность к возник­новению злокачественных опухолей. В моей практике однако до сих пор подобных случаев не было. Иммунодепрессивные средства только нормализуют защитные реакции организма, поэтому предрас­положенность к онкологическим болезням у проходящих лечение пациентов не больше, чем у здоровых.

Во время лечения азатиоприном и в течение двух лет после его окончания не следует беременеть и рожать.