Фармакологические эффекты и применение

Антиангинальное действие

Антиангинальное действие β-адреноблокаторов обусловлено снижением потребности сердца в кислороде. Лекарственные средства этой группы:

· уменьшают частоту сердечных сокращений;

· ограничивают окисление в сердце свободных жирных кислот, подавляя липолиз в жировой ткани (окисление жирных кислот требует большого количества кислорода);

· удлиняют диастолу.

β-Адреноблокаторы восстанавливают соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Однако они могут уменьшать общий коронарный кровоток, вызывая коронарный вазоспазм. Сужение коронарных артерий происходит вследствие блокады β₂-адренорецепторов. У больных вариантной стенокардией β-адреноблокаторы провоцируют приступ загрудинной боли.

Несмотря на сужение коронарных сосудов, β-адреноблокаторы способны улучшать кровоток в зоне ишемии. Это обусловлено тем, что в пострадавших от гипоксии участках миокарда артерии находятся в состоянии паралитической дилатации из-за повышенной концентрации углекислоты, ионов водорода и других кислых продуктов. Сужение артерий неповрежденных регионов миокарда под влиянием β-адреноблокаторов способствует перераспределению крови через расширенные сосуды в зону ишемии.

β-Адреноблокаторы восстанавливают кровоток, препятствуя формированию атеросклеротических бляшек в коронарной системе. Они замедляют турбулентный поток крови в местах разветвления артерий, что уменьшает повреждение эндотелия, его инфильтрацию липидами, агрегацию тромбоцитов, выделение цитокинов. Снижают сродство липопротеинов низкой плотности к белкам артериальной стенки, ингибируют лецитин-холестерин ацилтрансферазу — фермент, ответственный за эстерификацию холестерина и его отложение в сосудистой стенке.

β-Адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие:

· восстанавливают перфузию субэндокардиальных слоев миокарда;

· улучшают коллатеральное кровообращение;

· освобождают простациклин из эндотелия сосудов, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и создает возможность профилактики тромбообразования в коронарной системе;

· ограничивают микрососудистые повреждения миокарда;

· стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны;

· проявляют антиоксидантные свойства;

· облегчают диссоциацию оксигемоглобина. β-Адреноблокаторы применяют для лечения стенокардии, безболевой ишемии и инфаркта миокарда.

У пациентов со стабильной стенокардией эффективность β-адреноблокаторов не уступает действию нитратов и блокаторов кальциевых каналов. β-Адреноблокаторы уменьшают частоту приступов стенокардии и эпизодов ишемии миокарда, снижают потребление нитроглицерина, улучшают переносимость физической нагрузки. Особенно важно назначать β-адреноблокаторы тем больным, которые в течение последних двух лет перенесли инфаркт миокарда, имеют в анамнезе суправентрикулярную или желудочковую аритмию.

При нестабильной стенокардии β-адреноблокаторы используют совместно с нитратами. У таких больных β-адреноблокаторы предотвращают инфаркт миокарда эффективнее, чем блокаторы кальциевых каналов, за исключением случаев вазоспастической стенокардии.

При остром инфаркте миокарда β-адреноблокаторы сокращают зону некроза, снижают опасность разрыва сердца, желудочковой фибрилляции и постинфарктного ремоделирования левого желудочка (выраженная дилатация и изменение геометрической формы). Они особенно эффективны у больных осложненным инфарктом миокарда, страдающих от аритмии и сердечной недостаточности. Лучшие результаты получены при назначении препаратов в первые два дня после коронарной катастрофы.

β-Адреноблокаторы назначают также в качестве средств вторичной профилактики при инфаркте миокарда. Если больной принимал β-адреноблокаторы, то инфаркт миокарда протекает у него легче.

Контроль за терапией β-адреноблокаторами осуществляют подсчетом пульса (не менее 45 — 50 сокращений в минуту), измерением АД, регистрацией ЭКГ и эхокардиограммы. Опасные симптомы побочного действия — головокружение, слабость, головная боль, одышка, влажные хрипы в легких.

Противоаритмическое действие

β-Адреноблокаторы уменьшают возбудимость и автоматизм синусного, атриовентрикулярного узлов, гетеротопных и эктопических очагов (в большей степени в желудочках). Средства этой группы применяют для купирования и курсового лечения синусовой тахикардии, экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий, тахисистолической формы фибрилляции предсердий, особенно у больных с высоким симпатическим тонусом (тиреотоксикоз, ревматизм, наркоз, отравление сердечными гликозидами).

Гипотензивное действие

Механизм гипотензивного влияния β-адреноблокаторов остается неясным. Средства этой фармакологической группы:

· уменьшают минутный сердечный выброс на 15 — 20 %;

· снижают возбудимость сосудодвигательного центра и структур головного мозга, участвующих в регуляции АД при психоэмоциональных воздействиях, — гипоталамуса и лимбической системы;

· тормозят на 60 % секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек;

· стимулируют образование простациклина.

Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов не коррелирует с уменьшением активности ренина и содержания норадреналина в крови. Больные с высокой активностью ренина не проявляют повышенную чувствительность к терапии. Липидорастворимые (проникающие через гематоэнцефалический барьер) и водорастворимые (не поступающие в головной мозг) средства в одинаковой степени снижают АД. β-Адреноблокаторы с внутренней адреномиметической активностью в разовой дозе не вызывают урежения сердечных сокращений, хотя приводят к артериальной гипотензии.

После приема анаприлина и других средств, блокирующих не только β₁-адренорецепторы сердца, но и β₂-адренорецепторы сосудов, сначала снижается систолическое АД. Напротив, диастолическое АД в первые дни терапии может даже увеличиваться. Это обусловлено устранением сосудорасширяющего влияния β₂-адренорецепторов, а также спазмом артерий в ответ на недостаточное раздражение барорецепторов аорты и каротидного синуса сниженным сердечным выбросом крови. Диастолическое АД уменьшается спустя 1 — 2 нед. курсового лечения, когда нарушается секреция ренина и происходит адаптация тонуса сосудов к хронически сниженному сердечному выбросу.

β-Адреноблокаторы не вызывают ортостатических явлений, препятствуют росту АД при стрессе, физических усилиях, ограничивают венозный возврат крови в сердце (преднагрузка), тормозят агрегацию тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию, предупреждают гипокалиемию.

При назначении β-адреноблокаторов на протяжении 6 — 12 мес. наступает регресс гипертрофии левого желудочка и прекапиллярных сфинктеров. β-Адреноблокаторы снижают летальность и улучшают качество жизни пациентов, уменьшая частоту осложнений артериальной гипертензии — инфаркта миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта. Привыкание к гипотензивному действию β-адреноблокаторов не развивается.

Лечебное действие при сердечной недостаточности

В последнее время β-адреноблокаторы стали применять для лечения хронической сердечной недостаточности. При этом заболевании активируется симпатоадреналовая система: возрастает секреция норадреналина, нарушается его инактивация, что ведет к возбуждению β-адренорецепторов с последующим повышением кислородного запроса сердца, переполнением кардиомиоцитов ионами кальция и развитием их электрической нестабильности (кардиопатия перегрузки). В итоге почти у всех больных хронической сердечной недостаточностью при суточном мониторировании ЭКГ выявляются опасные для жизни желудочковые аритмии. Норадреналин вызывает также апоптоз и некроз кардиомиоцитов, ишемию и фиброз миокарда, активирует ренин-ангиотензиновую систему. β-Адреноблокаторы являются средствами выбора при тяжелой сердечной недостаточности III — IV функциональных классов с низкой фракцией выброса и тахикардией. Препараты, урежая сердечные сокращения, обеспечивают полноценную диастолу; повышают сократимость миокарда и фракцию выброса крови; препятствуют митральной регургитации и развитию патологического ремоделирования сердца; оказывают противоаритмическое и кардиопротективное влияние; тормозят продукцию ренина и активацию ангиотензина II. Важным эффектом β-адреноблокаторов является устранение десенситизации β-адренорецепторов с восстановлением их реакции на адренергическую стимуляцию.

β-Адреноблокаторы без сосудорасширяющих свойств и внутренней адреномиметической активности хорошо зарекомендовали себя при сердечной недостаточности на почве дилатационной дисфункции миокарда (фиброз, гипертрофическая кардиомиопатия). У таких больных увеличивается размер полости желудочков при нормальной толщине их стенки, нарушается заполнение желудочков кровью под низким давлением без компенсаторного роста давления в предсердиях.

β-Адреноблокаторы при сердечной недостаточности назначают в малых дозах (1/8 терапевтической дозы) в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Дозы удваивают каждые две-три недели под контролем показателей сократительной функции миокарда и АД. Начало лечения может сопровождаться клиническим ухудшением у 10 — 20 % пациентов. Восстановление сердечной деятельности происходит с третьего месяца терапии.

Лечебное действие при глаукоме

Тимолол при применении в глазных каплях тормозит секрецию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток. Снижает внутриглазное давление при всех формах глаукомы в течение 24 ч. Нежелательные местные эффекты тимолола — конъюнктивит, блефарит, блефароптоз, кератит, диплопия.

Психотропное действие

Анаприлин и другие липофильные β-адреноблокаторы как дневные транквилизаторы уменьшают страх, тревогу, панические состояния и патологическую агрессивность, ослабляют центральные звенья активации сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке и эмоциональном стрессе.

Противотревожное действие вносит положительный вклад в лечебный эффект при стенокардии, аритмии, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, эссенциальном треморе, болезни Паркинсона. Прием анаприлина можно рекомендовать артистам и ораторам при страхе перед публичными выступлениями.