ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфати­ческие, клеточные образования.

При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средо­стения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смешение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжи­мающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднён­ным глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газово­го синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тка­ней груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обуслов­ленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.

Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений яв­ляется отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению ды­хания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.

В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция Диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннер­вации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности парие­тальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы.

Основными нервными стволами грудной полости являются симпатичес­кие и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образо­вания при травме средостения ведут к значительному нарушению двига­тельной активности диафрагмы, происходит так называемая травматичес­кая релаксация диафрагмы.

Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, харак­терными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных орга­нов.

Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой трав­ме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и поврежде­ния органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практи­чески у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувстви­тельные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.

Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолиро­ванная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объяс­няется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы полу­чают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости.

Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюш­ного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нару­шению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является пока­занием к неоправданной лапаротомии.

Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподоз­рив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.

Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирова­ние пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза разви­тия в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряжённым гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.

Лечение

Лечение внутриплевральных и плевромедиастинальных осложнений тяжёлой травмы груди в раннем посттравматическом периоде должно включать весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по ус­транению жизнеугрожающих проявлений острого периода травмы груди. К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложне­ний: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса.

Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирур­гов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутри-плевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию.

Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней проводимости.Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односто­ронней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости.

Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимос­ти основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления по­ложительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односто­ронней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную по­лость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выровняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимос­ти находится в стенке грудной полости 2-3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства — возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди; оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение.

Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений.

РАНЕНИЯ ГРУДИ

Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением парие­тальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плев­ры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.

Этиология и патогенез

Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо- и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (кон­тузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопо­терей или повреждением регуляторных центров.

Клиническая картина

Кроме наличия раны при сопутствующих поврежде­ниях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмо­торакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарас­тающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­торакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизе­ма тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесо­образно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ра­нениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ»

ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

В целом пострадавшие с ранениями в грудь подлежат экстренной госпи­тализации в стационар хирургического профиля. При этом начать оказа­ние первой врачебной помощи следует на месте происшествия.Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пострадавших с травмой груди в ста­ционар, обеспечивая в пути неотложные реанимационные пособия. Проводимые на месте происшествия и в период транспортировки мероприятия должны быть так же патогенетически обоснованы, как и выполняемые в стационаре, и направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение из шока.

На месте происшествия(первая врачебная помощь) после осмотра и предварительной диагностики следует в первую очередь обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи), временное прекращение клапанного пневмоторакса.

Проходимость дыхательных путейследует создавать как до, так и во время транспортировки. При этом следует попытаться обеспечить адекват­ную вентиляцию. Минутная вентиляция при ранении груди должна быть в 1 5-2 раза больше, чем в норме, т.е. 9-12 л/мин. На рану накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кро­вотечения (давящая тампонирующая повязка). При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку. При напряжённом пневмотораксе плевральную полость в критических ситуациях пунктируют толстой (типа Дюфо) иглой во втором межреберье по сред­ней ключичной линии, обязательно фиксируя иглу к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан (изготовлен­ный, например, из хирургической перчатки); при необходимости прибега­ют к вспомогательному (или искусственному) дыханию.

Целесообразно (для борьбы с шоком и нарушением дыхания) провести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения 0,5—1,0% р-ром прокаина.

Подкожно, как правило, вводят 2 мл 20% р-ра камфоры или никетамида, 1 мл 2% р-ра тримеперидина.

Транспортировку необходимо осуществлять в положении пострадавшего полусидя. При наличии признаков обескровливания, падении артериаль­ного давления по жизненным показаниям проводят инфузионную тера­пию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до мо­мента доставки в стационар.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ НИХ

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызва­ны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ране­нием других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердцабывает смешанного типа (болевой, гиповолеми­ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При раз­личных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпен­сации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться ги­перреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и по­нижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость пери­карда может развиться тампонада сердца— острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушени­ям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на сле­пые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отно­шению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10—20%) и пра­вого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1 Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2 Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

(из Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца — 5) и оценка степени тяжести повреж­дения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические наруше­ния, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических призна­ков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «агональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца

в зависимости от параметров жизненно важных функций

при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо­лее детализированную схему специально для ранений сердца. Отечествен­ные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: I) срок доставки (X1); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (Х3); 4) артериальное давление (Х4); 5) центральное ве­нозное давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

ЦВД — центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, 1 — лёгкая степень тяжести, 2 — средняя сте­пень тяжести, 3 — тяжёлая, 4 — крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенети­ческие сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо­щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особен­но в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие ранына передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой ка­нал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожиль­ный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход ра­невого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обра­ботки раны живота.

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возмож­ны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия,1989)

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). Приранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.«Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца,обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

o Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являют­ся патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об­разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

• набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

• парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

• классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

• при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

• тоны слабые или не выслушиваются;

• систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

• диастолическое давление может не определяться;

• другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке[Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

• I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

• II стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

Кровопотеря

Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений серд­ца Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до­статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классифика­цию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия,ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампона­ды при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи­тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут­рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

Шок

При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги­поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни­кают и различные вариации его клинических проявлений.

Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна электрокардиография.Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявля­ют изменения по типу инфаркта миокарда:

• снижение вольтажа зубцов;

• конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической линии);

• сглаженность или инверсия зубца Т.

Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть из­менения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определя­ют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.

Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра­звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра­фия и пр.) применяют уже в стационаре.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА

Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи­рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд­ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз­рением на ранение сердца в хирургический стационар.

Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия.

1. При острой кровопотере, шоке I-II степени — венепункция, инфузи­онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

2. Острая кровопотеря, шок III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуаци­ях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои­дов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.

• Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

• Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.

• Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особеннос­тей) и прокалывают перикард.

• Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово­рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее извес­тен (рис. 13-15).

Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде.

В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по­страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе­циализированный стационар.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ АОРТЫ, ПОЛЫХ ВЕН

Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следователь­но, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80-90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы.

Этиология

Закрытые или открытые повреждения груди.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты позволяет ряд признаков:

• локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой под­ключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку);

• механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях самолётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков);

• систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки;

• изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;

• гипертензия верхних конечностей;

• ослабление пульса на нижних конечностях;

• быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, блед­ность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс падение артериального давления);

• сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка;

• перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости);

• при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры;

• быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• шок;

• при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гемато­мы.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотичес­кими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспор­тировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сель­ской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца.

РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО

Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхност­ную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяже­лы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадав­ших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устра­шающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, про­явления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО

Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости.

• Наличие раны в проекции лёгкого.

• Острая боль в груди.

• Острая одышка.

• Лёгочное кровотечение (или кровохарканье).

• Остро возникший кашель.

Проявления гемоторакса,выявляемые без аппаратных и инвазивных ме­тодов диагностики, могут быть следующими.

• Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые могут быть кратковременными.

• Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кож­ных покровов, учащённое дыхание.

• Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащён­ное дыхание, малый частый пульс, падение АД.

Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, ти­пична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного).

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Оказание первой врачебной помощи типично (см. выше «Общие вопросы тактики врача "Скорой помощи " при ранениях груди»).

РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода, осложнённые перфорацией его стенки, — тяжё­лая форма травмы верхних отделов пищеварительного канала. Изолиро­ванные ранения пищевода встречаются крайне редко.

Патогенез

При любых перфорирующих ранениях пищевода бывает опре­делённая закономерность: непрерывное поступление через раневое отверс­тие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого приводит к развитию шока, сердечно-сосудис­той и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс утяжеляет состояние. В последующем очень быстро развивается гнилост­ный процесс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от уровня и харак­тера травмы. Локализация раны и клинические проявления позволяют за­подозрить наличие ранения пищевода.

При повреждениях, шейного отдела пострадавшие жалуются на боли в этой области, усиливающиеся при гло­тании, дисфагию. Появляется подкожная эмфизема. Сравнительно быстро повышается температура тела. В раневом отверстии могут появляться слюна и частицы пищи.

Повреждения внутригрудного отдела пищевода отличаются значительной тяжестью. Пациенты заторможены, предъявляют жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или за грудиной.

При ранении нижней трети пищевода боль локализуется в надчревье, выражена слабость, ранний и быстрый подъём температуры до 38-39 °С. На шее и верхней половине туловища весьма часто появляется подкожная эмфизема.

Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполне­ния. АД снижено. Тоны сердца глухие, границы трудноопределимы. Дыха­ние частое, поверхностное.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП

Тщательно собранный анамнез и характерные жалобы пациентов, а так­же локализация раны и относительно быстро нарастающая тяжесть состо­яния позволяют заподозрить ранение пищевода. Все пациенты требуют срочной госпитализации в стационар хирургического профиля. При гос­питализации — обезболивание (возможно, ненаркотическими анальгети­ками или препаратами типа трамадола) в сочетании с антигистаминными средствами. В ходе транспортировки целесообразно введение препаратов, направленных на лечение и профилактику острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, проведение интенсивной инфузионной те­рапии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

В общей структуре механических повреждений мирного времени на долю ранений и травм органов живота приходится 4-5%, а в военных конфлик­тах — от 4 до 10%. Закрытые повреждения преобладают над открытыми (2:1).

Сложность диагностики повреждений живота обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступле­нием пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и с дру­гими причинами, что приводит к стёртой клинической картине. Эта пато­логия сопровождается большим количеством осложнений (от 16 до 52%) и высокой летальностью (от 10 до 60%).

Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных дан­ных и клиническое обследование) позволяют поставить клинический диагноз «повреждение внутренних органов» только у 1/3 пострадавших. В остальных случаях у врачей возникают диагностические трудности и сомнения.

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время принято различать ранения и закрытые поврежденияживота. Ранения живота могут быть огнестрельными и неогнестрельными. Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возни­кают при взрывах (минно-взрывные ранения). Неогнестрельные ранения могут возникать при применении пневматического и холодного оружия, а также в результате воздействия на организм человека других случайных предметов при несчастных случаях в быту и на производстве (стекло, ар­матура и т.п.). Закрытые повреждения возникают при приложении к телу значительной кинетической энергии в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и избиений.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

• По отношению к кожным покровам: закрытые, открытые.

• По объёму повреждения: изолированные, сочетанные.

• По количеству ран: одиночные, множественные.

• По характеру раневого канала: касательные, сквозные, слепые.

• По отношению к брюшине:

o непроникающие:

— с повреждением тканей брюшной стенки;

— внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы;

o проникающие:

— без повреждения внутренних органов;

— с повреждением органов брюшной полости:

— паренхиматозных (печени, селезёнки);

— полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря);

— с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;

— с повреждением органов забрюшинного пространства:

— паренхиматозных (поджелудочная железа, почки);

— полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мо­четочник, мочевой пузырь);

— с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства.

• По виду ранящего оружия: огнестрельные, неогнестрельные.

Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждается несколько ор­ганов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами), называют множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позво­ночник, конечности), называют сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяют торакоабдоминальные ранения, обязательный компонент которых — повреждение диафрагмы. Комбинированные травмы возникают при воздействии на ор­ганизм человека нескольких повреждающих факторов (механический, тер­мический и т.д.).

Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пуле­вые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетичес­кой энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствуя двум поражающим факторам минно-взрывного ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны. В боль­шинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются орга­ны брюшной полости (внутренние органы) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина ранений живота зависит от характера повреждения (проникающее или непроникающее ранение).

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента. Местные изменения проявляются припух­лостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, мо­гут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же наличием сочетания этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живо­та без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника­ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда­ются в 10—30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор­ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро­мов — острой массивной кровопотери и перитонита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ране­ния живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счёт первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счёт вторичной девиации (различной степени сокращения повреждённых тканей). Поэтому с точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области рёберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость. Окончательно установить характер ранения можно лишь в хирургическом стационаре.

Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения — выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного либо кишечного содержимого, мочи или жёлчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являют­ся относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симп­томы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезёнки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиническая картина острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относятся напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериаль­ного давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создаёт представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположе­нии ран в поясничной области. Следует учитывать, что нередко встреча­ются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. Особое внимание необходимо обращать на ранения груди, расположенные ниже VI ребра: эти ранения зачастую оказываются торако-абдоминальными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

Закрытыми повреждениями живота называют повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов.

Такие повреждения возникают при ДТП, ударах в живот, сдавлении, воз­действии взрывной волны и т.д.

Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков травмы можно не обнаружить. При осмотре необходимо обращать внимание на кровоподтёки и осаднения в проекции внутренних органов, а также на наличие переломов нижних рёбер и костей таза. Пострадавшие предъявля­ют жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть различной степени тяжести — от ушибов до размозжений и отрывов внут­ренних органов. В последних случаях на первый план выступают признаки шока и тяжёлых внутренних геморрагий. В более лёгких случаях кровопо­теря чаще всего доминирует в клинической картине повреждений внутрен­них органов живота, однако темп её развития будет медленнее. Клиническая картина складывается, так же как при ранениях живота, из двух основных синдромов — внутрибрюшного кровотечения и перитонита.