ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ

Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных дейс­твий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий.

Этиология и патогенез

Психомоторное возбуждение может быть проявлением острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

• Галлюиинаторно-бредовое.

• Кататоническое и гебефренное.

• Депрессивное.

• Маниакальное.

• Эпилептическое.

• Психогенное.

• Психопатическое.

Клиническая картина

Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться пред­положить причину возбуждения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности.

• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговари­вать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследова­телей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

• Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычур­ные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений).

• При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, ку­выркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

• Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его выска­зываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок.

• Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повы­шенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

• Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройс­тве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохра­нена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Характерна полная амнезия на период расстройства сознания, Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психо­травмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кричат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

• Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Боль­ной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует извест­ная театральность, демонстративность проявлений.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Следует обеспечить безопасность:

o больного (от возможных травм и ранений);

o окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента.

• Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия.

• Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обычно диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и не дать больному возможность причинить вред врачу. Часто обнадёживает численное превосходство пер­сонала перед больным. Следует продумать, как защитить лицо, шею и го­лову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и др. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении», и находить­ся к двери комнаты, кабинета или палаты ближе, чем пациент.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения (особенно при агрессивном поведении) необходимости задавать вопросы больному может не быть. Врач может ограничиться осмотром пациента, особенно при его агрессивном поведении. В отдельных случаях (проявле­ние интоксикации различными веществами, ЧМТ и другие заболевания), вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для диффе­ренциальной диагностики анамнестических сведений (приём отравляющих средств, травмы и др.).

ОСМОТР

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявле­ние наиболее характерных симптомов возбуждения: ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Рекомендации по поведению врачаво время осмотра приведены ниже.

• Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию боль­ного. Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен коле­баться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. В части случаев больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе.

• Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место (например, путём фразы «я понимаю, что вы очень нервничаете...»).

• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпита­лизации в специализированный стационар. Для этого должна быть немед­ленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру.

Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Рекомендации для оставленных дома больных.

Больных в состоянии воз­буждения оставлять дома, даже при впечатлении «затухания» симптомати­ки, нельзя.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.

• Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для са­мого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходи­мости привлечения в помощь сотрудников милиции.

• Пренебрежение методами физического удержания.

• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седатив­ных ЛС, исключая внутримышечный путь и приём внутрь.

• Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Психотропные ЛС, используемые для внутримышечного введения с це­лью купирования психомоторного возбуждения у взрослых приведены в табл. 14-1.

Таблица 14-1. Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых

Рис. 14-2. Психотропные лекарственные средства, применяемые при психомотор­ном возбуждении.

Лекарственная терапия психомоторного возбуждения у взрослых приведена ниже (см. рис. 14-2).

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином или прометазином) или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии. ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата.

• Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

•Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного ге­неза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рисполепт-квиклет* (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг. Рисполепт-квиклет* в течение 15—20 с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие ЛС по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполепта-квиклет* не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в дозировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта* для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состоя­ниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт* можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай, кока-кола и др.), скоторым растворитель вступает в реакцию.

• Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязатель­но назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол*) в дозе 2 мг.

В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных мето­дов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением меди­цинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, Для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Со­гласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подоб­ных случаях, оказывать содействие врачам.

СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количественные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

• Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, воз­можно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в зависимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.

o Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает.

o При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразитель­ный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только срав­нительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда не­впопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой когда поступили, обычно ответить не могут).

• При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозмо­жен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже.

o Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

o Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) воспри­ятие окружающего.

o Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невоз­можностью суждений (вплоть до бессвязности).

o Трудности запоминания происходящих событий и проявлений свое­го заболевания.

ДЕЛИРИЙ

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируе­мое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркомании (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертоничес­кой энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеопера­ционных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Интоксикационный.

• Абстинентный.

• Сосудистый.

• Старческий.

• Травматический.

• Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. Отмечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблаго­приятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе делириозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль гос­питализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компе­тенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исклю­чить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности пред­ставляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретён­ным слабоумием (деменцией) (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции

См. также статью «Алкогольные психозы».

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

• Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредствен­но для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи.