Противоэпилептические средства. Эпилепсия — это заболевание ЦНС, сопровождающееся периодическими приступами (припадками) с нарушением сознания с судорожными проявлениями или без них

Эпилепсия — это заболевание ЦНС, сопровождающееся периодическими приступами (припадками) с нарушением сознания с судорожными проявлениями или без них. Возникновение приступов объясняется наличием в ЦНС очага, клетки которого способны спонтанно переходить в состояние возбуждения под влиянием импульсов, не вызывающих этого в обычных условиях.

Частота ее колеблется от 2 до 10 случаев на 1 тыс. населения. Среди детей насчитывается около 1 % больных эпилепсией.

Различают парциальные (частичные, фокальные, очаговые) судороги и генерализованные судороги.

Парциальные судороги связаны с возникновением отдельных оча­гов возбуждения в моторной или сенсомоторной коре головного мозга. Парциальные судороги могут проявляться кратковременны­ми (30—60 с) мышечными сокращениями ограниченной локализа­ции без потери сознания или с нарушениями сознания.

При генерализованных судорогах возбуждение охватывает оба полушария головного мозга и проявляется на ЭЭГ высокоампли­тудными разрядами. Генерализованные припадки могут проявляться в форме тонико-клонических судорог, абсансов или миоклоничес-ких судорог.

Припадок тонико-клонических судорог (большой судорожный при­падок, grand mal) характеризуется генерализованными (охватываю­щими все тело) судорогами, протекающими на фоне потери созна­ния. Включает тоническую фазу (напряжение мышц тела с падением) и клоническую фазу (подергивание конечностей). Припадок про­должается обычно несколько минут, может сопровождаться оста­новкой дыхания, непроизвольным мочеиспусканием и заканчива­ется переходом в глубокий сон.

Абсансы (малые приступы; petit mal) проявляются кратковремен­ной (5—15 с) потерей сознания, с застывшим взглядом, как правило, без заметных судорог, после чего продолжается обычное поведение.

Миоклонические судороги проявляются внезапными кратковремен­ными симметричными подергиваниями конечностей, вздрагивани­ями, которые могут сопровождаться нарушением сознания.

Тяжелое проявление эпилепсии – эпилептический статус, при котором большие судорожные припадки следуют один за другим так часто, что больной обычно не приходит в сознание, возможен летальный исход вследствие нарушения дыхания.

Противоэпилептические средства назначают внутрь систематически в течение длительного времени для предупреждения приступов эпилепсии. При эпилептическом статусе лекарственные препараты вводят внутривенно для прекращения судорог.

Классификация

С учетом эффективности при каждой форме проявления болезнивыделяют:

1. Средства эффективные при генерализованных приступах:

а) для профилактики grand-mal: карбамазепин, фенитоин (дифенин), вальпроат натрия, фенобарбитал, примидон (гексамидин), ламотриджин (лакмитал);

б) при абсансе: этосуксимид (суксилен), ламотриджин (ламиктал), клоназепам, вальпроевая кислота;

в) при миоклонус эпилепсии: вальпроат натрия, клоназепам, ламотриджин.

2. Средства эффективные при парциальных приступах:

а) для профилактики психомоторных эквивалентов: карбамазепин, натрия вальпроат, фенитоин, габапептин, ламотриджин,клоназепам.

3. Средства для купирования эпилептического статуса:

а) диазепам, клоназепам, фенитоин-натрий, фенобарбитал-натрий, средства для наркоза (тиопентал, пропофол).

По механизму действия:

Блокаторы натриевых каналов:

· фенитоин (дифенин);

· карбамазепин;

· ламотриджин;

· натрия вальпроат.

Активаторы ГАМК-ергической системы:

· фенобарбитал;

· натрия вальпроат.

Блокаторы кальциевых каналов:

· этосуксимид;

· натрия вальпроат.

Блокаторы глутаматергической системы:

· ламотриджин.

Фенобарбитал Механизм действия опосредуется через ГАМК-ергическую систему: ионы хлора при этом в большей степени проникают в клетку и возникает гиперполяризация мембраны — уменьшается возбудимость нейронов эпилептогенного очага и нейронов других отделов головного мозга. Препарат оказывает выраженное гипнотическое действие. Для лечения эпилепсии применяют в субгипнотических дозах. За счет хорошей липофильности может депонироваться в жировой ткани, что создает условия для мате­риальной кумуляции.

Для фенобарбитала характерны следующие нежелательные эффекты: угнетение ЦНС: сонливость, нистагм, снижение внимания; привыкание, связанное с индукцией микросомальных ферментов; проявляет лекарственную зависимость — после прекращения введения препарата развивается абстиненция, которая проявляется нарушением функции кровообращения, дыхания, раздражительность.

Противопоказания:

· тяжелые поражения печени и почек; алкоголизм; наркотическая зависимости; миастения; беременность (тератогенное действие); кормление ребенка.

Дифенин (Фенитоин) Механизм действияне достаточно изучен. Полагают, он блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток и ограничивает распространение судорожной активности. В связи с блокадой натриевых каналов кардиомиоцитов оказывает противоаритмическое действие

В ЖКТ всасывается хорошо, но пик концентрации возникает медленно через 4–6–24 часа. На 90 % связывается с белками плазмы. Может вызывать индукцию микросомальных ферментов печени. Период Т ½ —12–24 часа. Кумулирует, в меньшей степени, чем фенобарбитал. Эффективен при некоторых формах сердечной аритмии, особенно при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ (преходящие); атаксия; сыпь; гиперплазия десен (местное действие на митотическую активность клеток).

Противопоказания: заболевания печени, почек; сердечная недостаточность; кахексия.

Клоназепам (Антелепсин) - по структуре схож с нитразепамом (производное бензодиазепина). Механизм действия связан с бензодиазепиновыми и ГАМК-ергическими рецепторами. В отличие от нитразепама у препарата более выражено противосудорожное, нежели снотворное действие. Применяется при раз­ных формах эпилепсии.

Побочные эффекты: расстройства координации движений; нистагм; миалгия; угнетение кроветворения; аллергические реакции.

Противопоказания: нарушения функции печени и почек; миастения; беременность; кормление грудью.

При одновременном приеме клоназепама, вальпроата натрия и дифенина возможна провокация судорожных припадков. Усиливает действие алкоголя, нейролептиков, анальгетиков и миорелаксантов.

Этосуксимид (Cуксилеп) - подавляет проницаемость кальциевых каналов в мембране нервных клеток, что подавляет их возбудимость в эпилептических очагах.

Всасывается хорошо, пик концентрации наступает через 4 часа, с белками плазмы не связывается. Метаболизируется в печени и на 80 % выводится из организма в виде глюкуронидов.

Наиболее эффективен при малых припадках, однако используют и при миоклонических приступах, при невралгии тройничного нерва.

Побочные эффекты: головокружения, головные боли; нарушение зрения; тошнота, рвота.

Противопоказания: печеночно-почечная недостаточность; беременность; кормление грудью; в период лечения следует воздержаться от вождения автотранспорта и др. занятий, требующих повышенного внимания, быстрых физических и психических реакций; исключить прием алкоголя.

Натрия вальпроат (Ацедипрол, Конвульсофин)- подавляет активность фермента ГАМК-трансферазы, в результате повышает содержание ГАМК в ЦНС, что обуславливает снижение порога возбудимости и уровня судорожной готовности моторных зон головного мозга.

Препарат не только предупреждает приступы, но и улучшает психический статус больного и его настроение. Хорошо всасывается в ЖКТ, пик концентрации достигается через 2 часа, метаболизируется в печени с превращением неактивных метаболитов, Т ½ — 8–15 часов.

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ; снижение агрегации тромбоцитов и снижение свертываемости крови; тератогенен; кальциевая соль вальпроевой кислоты способна ухудшать утилизацию карнитина, что может приводить к нарушению функции печени, мышечной дистрофии, кардиомиопатии.

Противопоказания: нарушение функции печени и поджелудочной железы; геморрагические диатезы; беременность; кормление грудью.

Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) - подавляет проницаемость натриевых каналов и понижает возбудимость NMDA-рецепторов, поэтому снижает возбудимость в эпилептогенном очаге и подавляет формирование патологического импульса. Препарат более эффективен при психомоторных эквивалентах.

Карбамазепин в отличие от других препаратов оказывает антидепрессантное действие, улучшает настроение (нормотимическое действие), меньше других нарушает интеллектуальную деятельность мозга. Оказывает терапевтическое анальгетическое действие при невралгии тройничного нерва.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль; нарушение аккомодации; атаксия; нарушение кроветворения; тошнота, рвота; нарушение функции печени; психические нарушения.

Противопоказания: нарушения атриовентрикулярной проводимости; поражения печени; нарушения кроветворения; порфирия; абсанс, миоклонические припадки; беременностиь.

Ламотриджин (Ламиктал) - блокирует натриевые каналы и высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний. Хорошо всасывается из ЖКТ. Пик концентрации наступает через 2–2,5 часа после перорального приема. Длительность эффекта — 24–30 часов.

Примерно 65 % препарата метаболизируется в печени.

Ламотриджин показан при малых припадках, психомоторных эквивалентах и при больших припадках.

Побочные эффекты: атаксия; тошнота; диплопия; аллергические реакции.

Противопоказания: печеночная недостаточность; почечная недостаточность; дети до 2 лет, пожилые люди; беременность.

Габапентин (Нейронтин) Это аналог ГАМКспособствует стимуляции ГАМК-ергических рецепторов. Применяют при парциальных судорогах. Препарату присуща анксиолитическая и болеутоляющая активность.

Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид (диакарб) оказывает противоэпилептическое действие, так как ингибируя карбоангидразу в ЦНС, уменьшает продукцию спинномозговой жидкости. Также ацетазоламид эффективен при горной болезни (для ускорения адаптации).