Ситуационные задачи по модулю №4

«Лекарственные средства, влияющие на функции ЦНС»

1. Пациенту (60 лет) перед проведением колоноскопии был введен лекарственный препарат, который устранил тревогу и неприятные воспоминания об этой процедуре. К какой группе лекарственных средств относится использованный лекарственный препарат? Какие фармакологические эффекты этой группы препаратов обуславливают ее применение в целях премедикации?

Ответ: Препарат относится к группебензодиазепинов. Эта группа лекарственных препаратов обладает эффектами, которые делают их наиболее предпочтительными для проведения премедикации: анксиолитический и седативно-снотворный эффекты, антероградная амнезия, миорелаксация.

2. В клинику доставлена пациентка, которая с суицидальной целью приняла 20 таблеток диазепама. При проведении реанимационных мероприятий ей внутривенно был введен лекарственный препарат, который способствовал восстановлению сознания. Какой препарат мог быть использован в данном случае? Каков его механизм действия?

Ответ: Флумазенил – антагонист бензодиазепиновых рецепторов. Блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет действие препаратов бензодиазепиновой структуры.

3. Стоматолог при осмотре 9-летнего мальчика обнаружил гиперплазию десен. При сборе анамнеза выяснилось, что пациент страдает генерализованной формой эпилепсии и длительное время принимает противоэпилептическое лекарственное средство. Какой противоэпилептический препарат мог вызвать описанный побочный эффект? Каким механизмом противосудорожного действия он обладает? Какие еще побочные эффекты возможны при использовании данного препарата?

Ответ: Фенитоин – блокатор потенциал-зависимых Na⁺-каналов. Возможные побочные эффекты фенитоина: нейротоксичность (тремор, атаксия, дизартрия, нистагм), гематотоксичность (лейкопения, анемия, агранулоцитоз), изменение соединительной ткани (огрубение черт лица, контрактуры), тератогенное действие, при длительном применении (индукция микросомального окисления) – остеопатия, мегалобластная анемия, геморрагический синдром.

4. Пациентке, страдающей болезнью Паркинсона, врач назначил леводопу и тригексифенидил (циклодол). Через некоторое время ее начали беспокоить сухость во рту, запоры и нарушение зрения. К каким группам антипаркинсонических средств относятся назначенные лекарственные препараты? С приемом какого из них могут быть связаны описанные явления? Каков механизм возникших побочных эффектов?

Ответ: Леводопа – предшественник синтеза дофамина, циклодол – М-холиноблокатор центрального действия. Перечисленные побочные эффекты могли возникнуть в результате блокады М-холинорецепторов в периферических тканях (слюнные железы, кишечник, цилиарная мышца глаза) тригексифенидилом.

5. У пожилого пациента, страдающего болезнью Паркинсона, врач отметил явления тяжелой депрессии, которая сохранялась, несмотря на коррекцию двигательных нарушений антипаркинсоническим средством. Было принято решение о дополнительном назначении амитриптилина. Через несколько дней пациент был доставлен в клинику со спутанным сознанием, дезориентацией в собственной личности и галлюцинациями. Объективно отмечалось: гиперемия и сухость кожи, мидриаз, тахикардия, единичные экстрасистолы. Какой антипаркинсонический препарат мог принимать больной? К какой группе антидепрессантов относится амитриптилин? Каким механизмом действия он обладает? Какая фармакодинамическая особенность амитриптилина ограничивает его комбинацию с данным антипаркинсоническим средством?

Ответ: Циклодол – антипаркинсонический препарат, блокирующий М-холинорецепторы. Амитриптилин – трициклический антидепрессант, ингибитор обратного нейронального захвата моноаминов (норадреналина и серотонина). Амитриптилин обладает выраженным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к М-холинорецепторам. При совместном применении циклодола с амитриптилином усиливается выраженность холиноблокирующих эффектов.

6. Молодой человек доставлен в клинику в сопорозном состоянии. Объективно: кожа холодная, бледно-цианотичная, со следами уколов на локтевых сгибах, выраженное брадипноэ, умеренная артериальная гипотензия, резко суженные зрачки. Какую причину возникновения сопора можно предполагать в первую очередь? Каковы меры помощи в этом случае?

Ответ: Симптомокомплекс наводит на мысль об отравлении опиоидными анальгетиками. Препаратом выбора для устранения дыхательной недостаточности и восстановления сознания является налоксон – блокатор опиатных рецепторов.

7. У пациента (45 лет), страдающего шизофренией, на фоне терапии антипсихотическим средством возникли симптомы лекарственного паркинсонизма: тремор и мышечная ригидность, значимо снижающие качество жизни больного. Какую группу антипаркинсонических средств следует назначить для коррекции развившегося состояния? Какой препарат является представителем этой группы? Почему другие группы антипаркинсонических средств нецелесообразно назначать для устранений симптомов лекарственного паркинсонизма при лечении шизофрении антипсихотическими препаратами?

Ответ: Следует назначить группу М-холиноблокаторов центрального действия (тригексифенидил (циклодол)). Для лечения паркинсонизма используют также препараты, усиливающие дофаминергические влияния в ЦНС (леводопа, амантадин, бромокриптин, селегилин). Однако эти препараты могут обострять течение шизофрении.

8. C целью купирования острого психомоторного возбуждения и галлюцинаторно-бредового синдрома больному внутривенно был введен препарат. Симптомы психоза были купированы, однако введение лекарственного средства спровоцировало развитие артериальной гипотензии. К какой группе психотропных средств относится использованный препарат? Какой механизм действия лежит в основе гипотензивного эффекта этой группы препаратов?

Ответ: Был использован препарат из группы антипсихотических средств (нейролептиков). Многие представители этой группы психотропных средств обладают гипотензивным эффектом, обусловленным α-адреноблокирующим действием.

9. Онкологического больному, получающего высоко эметогенную противоопухолевую химиотерапию, для профилактики и контроля тошноты/рвоты назначен психотропный лекарственный препарат. К какой группе психотропных средств относится этот препарат? Какой механизм действия лежит в основе противорвотного (антиэметогенного) эффекта этой группы препаратов?

Ответ: Был использован препарат из группы антипсихотических средств (нейролептиков). Производные фенотиазина, бутирофенона и некоторые другие химические группы типичных нейролептиков обладают выраженным противорвотным эффектом, обусловленным блокадой D₂-рецепторов триггер-зоны рвотного центра.

10. Пациентка, наблюдавшаяся по поводу депрессии, в течение нескольких недель принимала лекарственный препарат, назначенный врачом-психиатром. На фоне проводимой антидепрессивной терапии женщина заболела острой вирусной инфекцией и, не посоветовавшись с врачом, стала использовать симптоматическое средство от простуды, содержащее эфедрин. После чего она была госпитализирована в связи со значительным ухудшением состояния: субфебрильная температура сменилась фебрильной, появились сильные пульсирующие головные боли, отмечался резкий подъем АД. Каким механизмом действия обладал используемый антидепрессивный препарат? Приведите примеры препаратов, обладающие таким механизмом действия. К какой группе фармакологических средств относится эфедрин? Как называется реакция (синдром), спровоцированная приемом эфедрина? Каковы меры профилактики этого тяжелого осложнения?

Ответ: Для лечения депрессии был назначен ингибитор фермента моноаминоксидазы (МАО) (примеры: ниаламид – неселективный и необратимый ингибитор МАО; моклобемид – селективный и обратимый ингибитор МАО типа А). Эфедрин – адреномиметик смешанного действия, который повышает «выброс» норадреналина и на фоне ингибиторов МАО может спровоцировать развитие, так называемой тираминовой реакции или «сырного» синдрома. Чтобы избежать этого следует категорически исключить прием ряда пищевых продуктов, содержащих тирамин (как правило, ферментированные продукты: сыр, копчености, консервы, вино, дрожжевое тесто), а также лекарственных препаратов, увеличивающих концентрацию моноаминов в ЦНС.

11. Мужчина (30 лет), страдающий маниакально-депрессивным психозом, в течение года принимал препарат, назначенный ему с целью стабилизации настроения. Психический статус нормализовался, однако у пациента возникли симптомы гипотиреоза (слабость, сонливость, повышение массы тела, зябкость). Какой нормотимический препарат может вызывать подобный побочный эффект? Почему при лечении этим препаратом необходим мониторинг его концентрации в плазме крови?

Ответ: Лития карбонат. Препарат характеризуется малой широтой терапевтического действия, кумулирует

12. Женщина (25 лет) после экстракции зуба с применением местной анестезии обратилась к врачу с распространенным покраснением и зудом кожи. В анамнезе у пациентки – атопический дерматит. Использование какой группы местных анестетиков наиболее вероятно в данном случае? Какие препараты относятся к этой группе местных анестетиков? С чем связана высокая частота аллергических реакций на эти препараты?

Ответ: Местные анестетики из группы сложных эфиров парааминобензойной кислоты: прокаин, тетракаин и др. Они гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы крови до парааминобензойной кислоты, способной вызывать аллергические реакции.

13. Часто в растворы местных анестетиков добавляют препараты с вазоконстрикторными свойствами. С какой целью используют эту комбинацию? Какой вазоконстриктор чаще всего используют для этого?

Ответ: Добавление вазоконстрикторов (чаще всего адреналина) снижает скорость поступления местных анестетиков в системный кровоток, что увеличивает продолжительность действия местной анестезии и уменьшает выраженность резорбтивных побочных эффектов этих препаратов.

14. При проведении проводниковой анестезии у пациента внезапно появились: головокружение, резкая гипотензия, парестезия, которая сменилась эпилептиформными судорогами. Из анамнеза выяснилось, что несколько лет назад при эндоскопическом исследовании у него наблюдалось значительное пролонгирование действия деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина. Местный анестетик какой группы вероятнее всего был использован у данного пациента? Какие препараты относятся к этой группе местных анестетиков? С чем может быть связана индивидуальная непереносимость этих препаратов и сукцинилхолина?

Ответ: Местные анестетики из группы эфиров: прокаин, тетракаин и др. Повышение их системной токсичности, а также резкое пролонгирование действия сукцинилхолина обусловлено генетически детерминированным снижением активности холинестеразы плазмы крови, участвующей в метаболизме веществ, имеющих структуру эфиров.

15. Женщине (40 лет) предстоит плановая операция под общей анестезией с применением галотана. При сборе анамнеза врач-анестезиолог выяснил, что пациентка страдает болезнью Паркинсона и принимает леводопу/карбидопу. Врач-анестезиолог рекомендовал отменить антипаркинсонический препарат за несколько часов до операции. С чем могут быть связаны такие рекомендации?

Ответ: Леводопа – антипаркинсонический препарат, предшественник синтеза дофамина (катехоламин). На фоне галотанового наркоза повышается чувствительность β-адренорецепторов сердца к катехоламинам, что может привести к тяжелым аритмиям.