Лечение больного с травмой сердца

5.1. Выбор лечебной тактики:Существует консервативное и хирургическое лечение травмы сердца. При сотрясении, ушибе сердца и травматическом инфаркте миокарда лечение, как правило, консервативное. При ранении сердца, внешних и внутренних разрывах сердца лечение хирургическое.

5.2. Консервативное лечениетравмы сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Прежде всего, оно включает снятие болевого синдрома, введение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улуч­шающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. При необходимости применяют антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления.

5.3. Хирургическое лечение.После подтверждения ранения или разрыва сердца без промедления показано срочное оперативное хирургическое. Лечение по жизненным показаниям под интубационным наркозом. Необходимо подчеркнуть, что снижение гемодинамических показателей, степень кровопотери и шока не должны препятствовать операции, так как ее промедление с целью улучшения этих показателей приводит к остановке сердца вследствие тампонады.

Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадящим и требующим наименьшей затраты времени. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет к опасным осложнениям — усилению кровотечения, прошиванию коронарных сосудов.

Всем перечисленным требованиям полностью соответствует переднебоковой межреберный трансплевральный доступ — стандартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализации раны на грудной стенке. Операционное поле следует подготовить с учетом возможного продления разреза через грудину на противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевральной полости.

При выявлении гемоторакса (разрыв перикарда) хирург в пер­вую очередь широко вскрывает перикард кпереди от диафрагмального нерва, левую руку вводит в полость перикарда, охватывая сердце по Лежару, и, так как большинство ран располагается на передней поверхности, большим пальцем левой кисти (остальные пальцы и ладонь могут быть использованы для массажа) тампонирует участок разрыва сердца и останавливает продолжающееся кровотечение. Только после этого ассистент может приступить к за­бору крови из плевральной полости для реинфузии.

Если рана располагается на задней поверхности, то она тампонируется указательным пальцем. При небольших разрывах серд­ца, особенно его правых отделов, отверстие часто тампонируется сгустком крови и видимое кровотечение не определяется. Поэтому тщательная ревизия всех отделов стенок сердца при выявлении гемоперикардиума обязательна. Осмотр сердца, особенно его зад­них отделов, должен проводиться осторожно для избежания значи­тельного перегиба внутриперикардиальных сосудов.

Травматические внешние разрывы сердца большей частью бы­вают с неровными, рваными краями. Иссечению подлежат только размозженные ткани. Раны сердца обычно ушиваются узловыми или П-образными швами атравматической иглой с захватыванием всей толщи поврежденной сердечной мышцы. Поверхностное наложение шва хотя и останавливает кровотечение, однако в дальнейшем может способствовать возникновению аневризм сердца и различных тромбоэмболических осложнений. При больших ранах может быть применен и матрацный шов. Для предотвращения прорезывания швов используются кусочки перикарда или небольшие нейлоновые прокладки.

При ранах сердца в области коронарных сосудов показан обходной П-образный шов, а при повреждении крупного сосуда - сосудистый.

При внутренних разрывах сердца в зависимости от анатомических нарушений показаны первично отсроченные и поздние вмешательства с применением экстра-корпорального кровообращения.

Хирургический доступ, тактика и методика операции при ранениях сердца и его разрыве при закрытой травме груди тождественны.

Целесообразно подчеркнуть ряд особенностей: в связи с тяжестью состояния предпочтительна стандартная левосторонняя переднебоковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью; при наложении швов на рану сердца необходима исключительная осторожность в отношении коронарных артерий и собственных сосудов сердца; перикард ушивается редкими одиночными швами, обязательным является производство дополнительного разреза перикарда (контрапертура) длиной 3 см в области заднего кардиодиафрагмального угла.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода,мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при повреждениях сердца.

Лечение пострадавших, подвергшихся различным хирургическим вмешательствам по поводу травматических повреждений груди, про­водится индивидуально. Различный подход к ведению больных в по­слеоперационном периоде определяется особенностями механической травмы, характером и величиной повреждения внутригрудного орга­на, костного каркаса, сочетанностью повреждений, тяжелым шоком, функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, травмой других жизненно важных органов, видом оперативного вмешательства, возрастом больного, осложнениями, развившимися во время операции и др.

Результаты хирургических вмешательств на поврежденных внутригрудных органах показали, что профилактику послеоперационных осложнений необходимо начинать еще в операционной. Перед экстубацией особое внимание обращается на санацию трахеобронхиального дерева и восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Многократная санация трахеобронхиального дерева во время операции и перед удалением интубационной трубки, особенно при травме легкого, проводится с помощью катетеров Метра, проникающих в главные и долевые бронхи.

Если производилась операция на одном из внутригрудных органов, то уже на операционном столе необходимо расправить все отделы легкого. Только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и газообмена, что контролируется показателями газов крови, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики большого и малого круга кровообращения, отсутствии хрипов в легких, удаляется интубационная трубка.

Больным с множественной травмой груди после расширенной операции на одном из внутригрудных органов с массивной кровопотерей и выраженными кардиореспираторными нарушениями, а также лицам пожилого возраста показано проведение пролонгированной искусственной вентиляции легких. Раннее восстановление самостоятельного дыхания не обеспечивает кислородный режим тканей и может привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. Таких больных после тщательной санации бронхов с интубационной трубкой переводят в реанимационное отделение, где продолжается искусственная вентиляция. Пролонгированная ИВЛ проводится на основа­нии изучения показателей гомеостаза, механики дыхания, легочных объемов. При проведении искусственной вентиляции для синхронизации дыхания больного с аппаратом вводят промедол, таламонал, ГОМК, мышечные релаксанты не применяют. Если возникают показания к более длительной ИВЛ, ставится вопрос о наложении трахеостомы. Ближайшая эффективность оперативного вмешательства на органах грудной полости зависит от активного ведения больных, занятия лечебной гимнастикой и санации трахеобронхиального дерева путем чрескожной пункции трахеи, катетеризации бронхов или бронхоскопии.

Следует подчеркнуть, что послеоперационная бронхологическая санация зависит от тяжести состояния больного, сочетанности повреждений, внутриоперационных и ближайших послеоперационных осложнений (ателектаз, пневмония), выраженности кашлевого рефлекса и др.

Если общее состояние удовлетворительное, отсутствуют гемодинамические расстройства и повреждения костного каркаса, больного заставляют откашляться, придерживая рану руками и надавливая на грудину в такт кашлевым движениям. Если кашлевой рефлекс сохранен, более эффективным является пункция трахеи с фракционным введением раствора антибиотиков, бронхолитиков, ферментов независимо от объема вмешательства и герметизма легкого на стороне операции. В ряде случаев предварительно производится шейная вагосимпатическая блокада.

У больных со слабо выраженным кашлевым рефлексом при общем тяжелом состоянии, резко сниженных кардиореспираторных показателях санация бронхиального дерева пункцией трахеи обычно не эффективна. Бронхологическая санация у этого тяжелого контингента больных проводится назотрахеальной катетеризацией бронхов зондами Метра или бронхоскопией. Однако санационная бронхоскопия, являющаяся наиболее эффективной, не может быть приме­нена у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и с переломами шейного отдела позвоночника так часто, как иногда это необходимо.

Первостепенное значение в послеоперационном периоде имеет профилактика ателектазов, пневмоний, абсцессов легких, эмпием плевры, перикардитов, тромбоэмболии легочной артерии, нагноений и др.

Профилактику ателектазов и пневмоний у пострадавших, особенно с разрывом легкого, необходимо проводить на всех этапах хирургического лечения. До операции - аспирация содержимого из трахеи, бронхов, нормализация показателей гомеостаза. Во время операции на легких - щадящее оперирование, соблюдение анатомических особенностей сегментов, выделение легкого на всем протя­жении с обязательным пересечением легочной связки, многократная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева и расправление всех оставшихся участков легкого. В ближайшем послеоперационном периоде - ингаляции ферментов, бронхолитиков, активное откашливание мокроты или ее аспирация с созданием в бронхиальном дереве небольших положительных давлений. Примененная методика профилактики и лечения этих осложнений намного снизила число послеоперационных ателектазов.

Профилактика эмпием плевры проводится путем рационального дренирования плевральной полости. При возникновении эмпиемы плевры осуществляются дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого, промывание её антисептиками и введение антибиотиков в зависимости от чувствителъности микрофлоры.

Профилактика тромбозов и эмболии должна проводиться во время операций и в послеоперационном периоде. У больных с повышенной свертываемостью, увеличенной концентрацией фибриногена, особенно фибриногена В, необходимо назначение антикоагулянтов прямого действия до стойкой нормализации показателей коагулограммы.

Изучение показателей КЩС, водно-солевого обмена, биоэнер­гетических процессов в 1, 3, 5, 7-й и 14-й день после операции выявило их зависимость от характера и объема поражения внутригрудного органа, произведенной операции, величины кровопотери, кардиореспираторных нарушений и др. Вот почему коррекция нарушений указанных показателей гомеостаза должна проводиться индивидуализированно и целенаправленно: введение гипертонических растворов глюкозы с инсулином, полиионных растворов, витаминов группы В и С, переливание крови, плазмы, белковых кровезаменителей, реополиглюкина, сердечные, бронхолитические препараты, санация бронхиального дерева, оксигенотерапия, включение в диету продуктов, богатых калием и кальцием.

5.5.При повреждениях сердца возможно возникновение таких неотложных состояний, как тотальный гемоторакс, геморрагический шок, тампонада сердца, при которых показана ургентная торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

5.6.При повреждениях сердца необходимо уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции: оценка обзорной рентгенографии грудной клетки (см. п.2.3), выполнение плевральной пункции, выполнение пункции перикарда.

Пункция плевральной полости. Пункция плевральной полости служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.

Для удаления воздуха пункцию производят под местной анестезией раствором новокаина во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя. Если из-за тяжелого состояния больного не удается посадить, пункцию выполняют в положении лежа на здоровой стороне в V - VI межреберье по среднеподмышечной линии.

Для удаления крови пункцию производят в VII -VIII межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя. Во избежание повреждения межреберных сосудов пункцию выполняют по верхнему краю нижележащего ребра.

Исследование содержимого плевральной полости - проба Рувилуа-Грегуара - оценивается как положительная при свертывании извлеченной крови из плевральной полости и указывает на продолжающееся кровотечение в плевральную полость.

Пункцию перикарда по Ларрею: производят в точке, соответствующей вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

6.Осложнения,встречающиеся в послеоперационном периоде при повреждениях сердца, подразделены на ранние и поздние.

К ранним относятся: инфаркт миокарда, гнойный миокардит, прорезывание швов миокарда, острая сердечно-легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность вследствие повреждения внутрисердечных структур, ателектаз легкого.

К поздним: перикардит, аневризма сердца, плеврит, гнойный трахеобронхит, пневмония, эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны.

7. Определениепринципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризациибольного при травме грудной клетки. Наблюдение отдалённых результатов лечения подтверждают, что лица, перенесшие ранения сердца, не являются социально неперспективной группой больных. Трудоспособность имеет особое значение в оценки результатов хирургического лечения ранения сердца. К прежнему труду после таких операций возвращаются в среднем 80% оперированных, 15% переходят к облегченному труду и 5% оставляют предыдущую работу.

VII. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию