Мы приведем следующее нашеисследование по изучениюэтогофеномена в стоматологическойклинике

Целью нашей работы была оценка адекватности ком­бинированной электроанестезии у больных с врожденны­ми дефектами твердого и мягкого неба, посттравматичес­кими деформациями мягких тканей лица. У 30 пациентов в возрасте 17—25 лет на операционном столе без предвари­тельной премедикации начинали центральную электрос­тимуляцию аппаратом «Ленар» с лобно-сосцевидньгм рас­положением электродов. Параметры электрического тока:

частота1000 Гц, сила тока1,0—1,5 мА,длительность им­пульсов0,2 мс.

Через 15—20 мин. проводили индукциюи анестезиюпо следующей схеме: седуксен0,15 мг/кг,дроперидол 0,1 мг/кг, тубокурарин 3—5 мг,фентанил 2—3 мг/кг, миорелаксин 2 мг/кг.

Интубировали трахею и начинали ИВЛ смесью заки­си азота и кислорода (2:1) в условиях миоплегии тубокура-рином или ардуаном. Электростимуляционное воздейст­вие в период поддержания анестезии проводили с частотой 1300—1500 Гц, силой тока 2,5 мА, длительностью им­пульсов 0,2 мс. Наркотические анальгетики на этом этапе анестезии не применяли. При наблюдаемой тенденции к гипертензии вводили дроперидол в дозах 2,5—5 мг. Воз­действие электрическим током прекращали за 2—3 мин. до окончания операции. Выход из анестезии был гладким, быстрым и сопровождался ранним восстановлением гло­точного и кашлевого рефлекса. Рвоты в послеоперацион­ном периоде не отмечалось.

Для оценки адекватности анестезии использовали один из методов математического анализа ритма сердца — вариационную пульсометрию. При анализе 100 кардиоин-тервалов вычисляли следующие показатели: моду (Мо) — наиболее часто встречающийся диапазон кардиоинтерва-лов в исследуемом массиве, вариационный размах (X) ин­тервал между минимальным и максимальным значением кардиоинтервалов, амплитуду моды (AM о) — процентное содержание Мо в исследуемом массиве, индекс напряже­ния (ИН) регуляторных систем — интегральный показа­тель вариационной пульсометрии.

Таблица 6.

Параметры ритма сердца (M±m)

Примечание: * различие с исходным показателем достоверно (р<0,05).

Состояние центральной гемодинамики изучали мето­дом интегральной реографии тела. Измеряли ударный объем (УО) и вычисляли относительные показатели: удар­ный и сердечный индексы (УИ, СИ), удельное перифери­ческое сопротивление (УПС) и индекс работы левого желу­дочка (ИРЛЖ). Артериальное давление (АД) определяли методом Короткова. Среднее АД вычисляли по формуле:

АД(ср)=ДД+1/ЗПД, где ДД и ПД — диастолическое и пульсовое давление.

Перед началом электроимпульсного воздействия па­раметры ритма сердца свидетельствовали об усилении то­нуса симпатического отдела вегетативной нервной систе­мы (ВНС) по сравнению с исходным периодом (см. табли­цу). Симпатикотония обусловлена психоэмоциональным напряжением в связи с ожиданием операции и отсутстви­ем премедикации. На последующих этапах исследования Мо, АМо и ИН существенно не изменялись по сравнению с исходными данными. Х в момент разреза заметно снижал­ся, стабилизируясь в дальнейшем на исходном уровне. Снижение Х является следствием усиления тонуса симпа­тического отдела ВНС и, вероятно, объясняется недоста­точно выраженным защитным эффектом анестезии в мо­мент начала операции. Воздействие электрического тока на головной мозг может сопровождаться стимуляцией структур лимбико-таламической области с расположен­ными там высшими вегетативными центрами, что приво-

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА145

дит к повышению активности ВНС и прежде всего его сим­патического отдела.

Гемодинамические данные, представленные в табли­це, свидетельствуют, что ни один из показателей кровооб­ращения достоверно не изменялся по сравнению с исход­ным периодом. УИ, СИ и УПС находились в пределах гра­ниц физиологической нормы и отражали нормодинами-ческий тип функционирования сердечно-сосудистой сис­темы, что характерно для адекватной анестезиологичес­кой защиты.

Для клинической работы используют в основном ге­нераторы импульсного, синусоидального и интерференци­онного электрического тока.

Использование многоимпульсных токов обусловлено особенностью'электроанестезии, заключающейся в том, что токи наркотических параметров в «чистом» виде при вводной анестезии вызывают болезненность под электро­дами. Поэтому с целью преодоления этого негативного фактора предложены различные варианты формы тока, формы импульсов с различной длительностью. С увеличе­нием частоты уменьшается болезненность, но и снижается наркотический эффект анестезии. С увеличением частоты свыше 25 кГц возникает «скин-эффект», при котором ток «растекается» по поверхности кожи и не дает обезболива­ющего действия. В связи с преодолением болезненности, которая возникает при наркотизирующих значениях тока в месте наложения электродов, применяют медикаментоз­ные средства с целью углубления анестезии.

Таким образом, из всех существующих методик элек­троанестезии мы отдавали предпочтение комбинирован­ной электроанестезии, при которой основной анестетик заменен воздействием на головной мозг электрического тока, но при этом сохранены все атрибуты наркоза: миоре-лаксанты, ИВЛ и др.

Для проведения электроанестезии в клинической сто­матологии целесообразно использовать различные моди­фикации тока, который подают через «Ленар», «Скат-202», Электронаркон, ЭС-4Т, НИЭП-1.

Схема такой анестезии выглядит следующим обра­зом: анестезию начинали с плавного увеличения наркоти-

ческих параметров, в соответствии с применяемой формой тока. Это позволяет достичь хирургической стадии элек­троанестезии, на фоне которой начинают операцию. Кли­ническая картина хирургической стадии электроанесте­зии имеет свои особенности и зависит от фармакологичес­ких препаратов, которые используют как вспомогатель­ные средства наркоза, глубины медикаментозного наркоза и скорости увеличения силы тока. Эта стадия наркоза ха­рактеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мышц, умеренным расширением зрач­ков, стимуляцией системы кровообращения с увеличени­ем АД и частоты сердечных сокращений.

Адаптация больных к току наступает через 20—30 мин. от первоначальных параметров, с последующим увеличе­нием дозировки тока, которые обычно сопровождаются резкими гемодинамическими сдвигами. В этот период анестезиолог принимает меры для рационального потен­цирования действия тока фармакологическими препара­тами: используют субнаркотические дозы оксибутирата натрия, седуксена, барбитуратов, особенно в наиболее травматические периоды операции. Целесообразна комби­нация тока с противосудорожными средствами, которые снимают активацию лимбических структур во время анес­тезии.

Под влиянием электрического тока активируются центральные механизмы судорог. В этом случае на ЭЭГ при воздействии тока на мозг обнаруживается эпилепти-форменная активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной, препятствуя развитию наркотического состояния. На ЭЭГ регистрируется элек­трическая активность: высокоамплитудная, «судорож­ная», высокоамплитудная дельта или тета активность, низкоамплитудная — бета или смешанная. Регистрация подобной активности на ЭЭГ является сигналом для внут­ривенного введения противосудорожных препаратов (се­дуксен, мефедол, мидокалм). Затем силу тока уменьшают на 10—20 мА и начинают операцию. При появлении при­знаков недостаточности анестезии или избыточных веге­тативных реакций дозы противосудорожных и нейролеп-тических средств (дроперидол 0,1 мг/кг) вводят повторно,

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗА 147

но в половинной дозировке. Сочетание тока небольших па­раметров и мидокалма приводит к устранению судорож­ной активности и вызывает глубокую и длительную деп­рессию корковой ритмики с появлением медленной дельта и тета активности, при этом расход релаксантов сокраща­ется в 2—3 раза (Сачков В.И., 1982).

Одной из применяемых методик электроанестезии является аналгезия без наркотических средств, которую обычно начинают после стандартной премедикации и оп­ределения чувствительности больного к току — «порог ощущений», что выражается в покалывании, «бегании мурашек». Наркотизирующий ток подбирают после введе­ния в наркоз седуксена в дозе 0,3—0,5 мг/кг, дроперидо-лом 0,07—0,14 мг/кг и увеличением силы тока от «порога ощущения» до «наркотизирующего тока», что примерно в 3—4 раза выше первоначального уровня. Основной крите­рий подбора — состояние системы кровообращения, коле­бания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличе­ние силы тока рекомендуется снизить силу тока на 5—7 мА. Атарактические средства вводятся внутривенно, фракци-онно, прекращая введение за 20—30 мин. до окончания операции. При необходимости можно провести интуба­цию трахеи, а тотальное расслабление мышц обеспечива­ется релаксантами обоих типов. Пробуждение наступает быстро, через 10—15 мин. после выключения электричес­кого тока.

Противопоказанием к электроанестезии служат: ги­пертоническая болезнь II—III стадии, черепно-мозговая травма.

Из сказанного следует отметить, что слабое электро­воздействие не способно самостоятельно обеспечить адек­ватное для хирургического вмешательства обезболивание в связи с низкой анальгетической активностью тока, ко­торый находит широкое применение в различных вариан­тах многокомпонентной общей анестезии, потенцируя действие наркотических и других нейротропных средств. Используя субнаркотические параметры тока в сочетании с противосудорожными средствами, можно достичь бо­лее сильного потенцирования, но не настолько значи­тельного, чтобы рассчитывать на формирование аналге-

зии как компонента общей анестезии (Грицук С.Ф., Эп-штейнС.Л., 1989).

Считается доказанным, что электровоздействие учас­твует в обеспечении нейрогуморальной регуляции орган­ного кровотока и связанных с ним функций почек, печени и других органов.

Таким образом, отмеченная нейровегетативная и ге-модинамическая стабильность во время оперативных вме­шательств в полости рта и на мягких тканях лица, прово­димых в условиях комбинированной электроанестезии, позволяют считать данный вид общей анестезии адекват­ным операционной травме. Важным достоинством элек­троанестезии в хирургии лица и челюстей следует считать раннее пробуждение, быстрое восстановление спонтанно­го дыхания и защитных гортаноглоточных рефлексов, от­сутствие рвоты в постнаркозном периоде.

Глава 3