С воспалительными заболеваниями

Челюстно-лицевой области

Местная анестезия

Выбор метода анестезии у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определяется локализацией и распространенностью процесса, состояни­ем больного и сопутствующей патологией. Значительную часть операций при флегмонах выполняют под местной инфильтрационной поверхнёостной или проводниковой анестезией. Ее достоинства — простота технического ис­полнения и безопасность для больного, поскольку при небольших по объему и непродолжительных вмешатель­ствах общая анестезия представляет неизмеримо большую опасность, чем сама операция. Недостатком местной анес­тезии является возможность развития осложнений вслед­ствие токсичности некоторых фармакологических препа­ратов и их передозировки.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 181

В клинической практике местные анестетики (ново­каин, тримекаин) применяют в форме гидрохлоридов, у которых при нормальном рН тканевой жидкости (рН 7,4) происходит освобождение основания из соли. В очаге вос­паления (кислая среда) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноанестези-рующий эффект. При наличии гнойного содержимого в тканях, когда рН приближается к 5,5, эффективность мес­тных анестетиков неуклонно снижается (Конобевцев О.Ф., 1985). Однако это не единственная причина сниже­ния обезболивающего действия при воспалении. Оно может быть обусловлено снижением концентрации анестезирую­щего субстрата в области отека, уменьшением продолжи­тельности его действия и контакта анестетика с тканями.

Разбавление введенного раствора и его инактивация отечной жидкостью происходят практически всегда, ког­да местную анестезию осуществляют вблизи гнойного ин­фильтрата. В этом случае рекомендуется использовать проводниковый метод обезболивания, когда анестетик вводят в зону, находящуюся за пределами отечных тка­ней. Так, В.А. Дунаевский (1976) рекомендует инфиль-трационное введение местного анестетика в область опера­ции с одновременной анестезией на протяжении по спосо­бу, разработанному им совместно с М.Д. Дубовым. Сниже­ние эффекта анестезии при воспалении чаще наблюдается при использовании инфильтрационного метода, чем про­водникового. Некоторые авторы сообщают, что при разви­тии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно.

Инфильтрационная анестезия в челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности. После анестезии кожи и создания новокаинового инфильтрата в подкож­ной жировой клетчатке заполняют новокаином подапо-невротическое пространство. В результате этого анестетик распространяется под гнойно-воспалительный очаг, сни­мая болевую чувствительность в данной области.

При проводниковой анестезии препарат вводят вбли­зи нервных стволов и сплетений. В этом случае необходи­мо применять более концентрированный раствор анесте-

тика. Аппликационную анестезию при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области используют ре­же, в основном при вмешательствах на поверхностно рас­положенных участках слизистой оболочки полости рта (абсцесс). Водные растворы дикаина и кокаина не всегда удовлетворяют клиницистов вследствие их растекания, отсутствия достаточного по длительности и глубине анес­тезирующего действия, высокой токсичности.

Хорошую перспективу имеет применение мази на ос­нове отечественного местного анестетика пиромекаина, разрешенного к применению для поверхностной анесте­зии. Созданные в нашей стране 5 % пиромекаиновая мазь и 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом обладают высокой биологической активностью, дают хороший анес­тезирующий, противовоспалительный и антибактериаль­ный эффект (Конобевцев О.Ф., 1985).

Схемы премедикации у больных с острыми воспа­лительными процессами должны включать анальгетик, нейролептик и атарактические средства. По вопросу о применении холинолитиков (атропин, метацин) в литера­туре приводятся противоречивые мнения, так как у паци­ентов с гипертермией и выраженной тахикардией целесо­образность использования этих препаратов сомнительна.

Общее обезболивание

Осуществление современных принципов лечения ост­рых воспалительных процессов в челюстно-лицевой об­ласти стало возможным потому, что в челюстно-лицевую хирургию были внедрены методы анестезиологии-реани-матологии. При выполнении таких вмешательств у боль­ных с воспалительными процессами, особенно с обширны­ми гнойными процессами в области дна полости рта, обез­боливание является частью комплексной программы, в которой на первый план, помимо обезболивания, выдви­гаются мероприятия, связанные с хирургической обра­боткой раны, проведением интенсивной терапии и реани­мации. Влияние воспалительного процесса сказывается прежде всего на вторичном повреждении центральных механизмов регуляции общих адаптационных реакций, которые обеспечивают процессы саногенеза. Особенности

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ183

этих реакций определяются обширностью и локализацией воспаления.

Воспаление вызывает сложную цепь патофизиологи­ческих реакций. Их механизм схематично может быть представлен следующим образом: в зоне воспаления уве­личивается потребность в энергии, при этом возникает не­соответствие между кровоснабжением, кислородным обес­печением и метаболическими потребностями, что при дальнейшем ухудшении состояния больного приводит к перестройке энергетического обмена по менее эффектив­ному и невыгодному для организма пути — посредством анаэробного гликолиза. На этом фоне происходят вторич­ные нарушения функции жизненно важных органов и сис­тем — мозга, сердца, печени. Следствием этого процесса является генерализованная форма воспалительной реак­ции или сепсис. Последующее развитие полиорганных на­рушений выражается в функциональных изменениях в системе дыхания, кровообращения, нарушениях обмена.

Дыхание и газообмен. Воспалительный отек тканей шеи и подчелюстной области приводит к изменению фун­кции внешнего дыхания и показателей КОС, которые отме­чены у больных при поступлении в стационар. Не исклю­чая роли общеизвестных признаков острого воспалитель­ного процесса, способствующих развитию дыхательной недостаточности, мы считаем возможным объяснить эти изменения особенностями воспаления в челюстно-лицевой области и шеи.

Причинами развития дыхательной недостаточности у больных с флегмонами являются:

— нарушение свободной проходимости верхних ды­хательных путей в результате инфильтрации тканей вос­палительным отеком;

— острая гнойная инфекция, проявляющаяся инток­сикацией, нарушением газообмена в легких, ухудшением транспорта кислорода и полиорганной недостаточностью, что в конечном итоге приводит к повреждению механиз­мов газообмена в легких.

Кровообращение. Развитие общего гиперкинетичес-кого и гиперметаболического синдрома в ответ на инток­сикацию и воспаление приводит к изменению деятельнос­ти сердца и скорости кровотока. Выделяют три фазы недо-

статочности кровообращения у больных при нарастании интоксикации: нормодинамическая, гипердинамическая и гиподинамическая циркуляция кровообращения. При флегмонах, локализующихся в одном-двух клетчаточных пространствах, чаще всего отмечается нормо- или гипер-динамический тип. У больных с глубокими флегмонами дна полости рта, когда воспалительный процесс захваты­вает более двух клетчаточных пространств, часто наблю­дается гиподинамический тип кровообращения, характе­ризующийся уменьшением сердечного выброса, низкими показателями артериального давления и ухудшением производительности сердца. При поступлении у больных регистрируются снижение СИ, МОК, увеличение ОПС, высокие показатели гематокрита. Длительная тахикардия с характерным для нее укорочением диастолы неблагоп­риятно отражается на течение восстановительных процес­сов в сердце. Подтверждением этого служат результаты электрокардиографии. Наиболее характерны изменения интервала QT и зубца Г (отрицательное значение), увели­чение систолического показателя, что свидетельствует о недостаточности коронарного кровообращения и ухудше­нии сократительной способности миокарда.

Функция печени. Под влиянием развивающейся при флегмонах интоксикации основные системы организма работают в новом режиме. Одним из главных барьеров рас­пространения инфекции и токсинов является печень — ос­новной орган детоксикации. При тяжелых флегмонах на­блюдаются явления печеночной недостаточности, сниже­ние ее антитоксической, мочевинообразовательной и бел-косинтезирующей функции. Воспалительный процесс служит причиной изменения ряда факторов свертывания. Печень является основным местом синтеза фибриногена, который выделяется через печеночную вену и общую сис­тему циркуляции, в печени осуществляется, в частности, его гемостатическая функция. При гнойных процессах фибриноген участвует в формировании синдрома дессими-нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синд-ром). Концентрация фибриногена в крови, оттекающей от печени, составляет 2 — 2,5 тыс. мг % при норме 400 мг %. В связи с высокой концентрацией продуктов деградации фибрина (ПДФ) изменяются его электростатические свой-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ185

ства, а взаимодействие ПДФ с эритроцитами приводит к снижению отрицательного заряда их мембраны. Это вы­зывает изменение интенсивности взаимного отталкива­ния эритроцитов и способствует их склеиванию.

При флегмонозном процессе наблюдается снижение артерио-венозной разницы по кислороду, свидетельствую­щее об увеличении кровотока и повышении оксигенации, вероятно, вследствие недостаточной утилизации кислоро­да или нарушения егозахвата печеночной клеткой.

У больных с обширными флегмонами наблюдается гиповолемия, патогенез которой не до конца ясен. Можно предположить, что активный транспорт веществ на кле­точных мембранах в результате нарушения метаболизма изменяет функцию так называемого натрий-калиевого на­соса, в результате чего происходит неравномерное распре­делениеионов. Нельзя исключить в данномслучае влия­ния перспирации, голодания, секвестрации интерстици-альной жидкости и депонирования крови.

Клинические проявления острого воспалительного процесса весьма однородны. Состояние больных, поступа­ющих в стационар, обычно расценивается как «средней тяжести», оно обусловлено выраженной слабостью, озно­бом, гипертермией, тахикардией, предшествующим голо­данием, так как из-за нарушения акта глотания у боль­ных затруднен прием пищи и жидкости. Общим наруше­ниям сопутствуют отечность мягких тканей, гиперемия соответствующей области лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюс­тей со значительным ограничением открывания рта.

Необходимость выполнения экстренного оперативно­го вмешательства и острое течение заболевания ограничи­вают возможности дополнительного обследования (осо­бенно в вечернее и ночное время) с целью уточнения диаг­ноза. С учетом имеющегося дефицита времени следует подчеркнуть особую важность проведения организацион­ных, диагностических и лечебных мероприятий у боль­ных с флегмонами.

Проведенное нами биомикроскопическое исследова­ние бульбарной конъюнктивы глаза у больных с разлитыми флегмонами позволило выявить нарушения микроцирку­ляции, степень выраженности которого находилась в пря-

мой зависимости от распространенности процесса, длитель­ности заболевания и тяжести состояния больных (рис. 26).

Изучение показателей основных систем жизнеобеспе­чения у больных с обширными флегмонами позволяет вы­делить следующие факторы, влияющие на выбор метода лечения и являющиеся следствием инфекционно-токси-ческого повреждения: снижение производительности сер­дца, дыхательная недостаточность, нарушение метаболиз­ма и агрегатного состояния крови и системной микроцир­куляции. Гиперкинетический синдром сопровождается ускорением печеночного кровотока и нарушением кисло­родного баланса в печени. Изменение кровотока в органах спланхнического бассейна, в частности в печени, следует учитывать в послеоперационном периоде при проведении трансфузионной терапии, введении препаратов функцио­нально направленного действия, обеспечивающих поли­органную детоксикацию и тканевую перфузию.

Обезболивание у больных с воспалительными заболе­ваниями осуществляют с помощью различных вариантов комбинированной анестезии. Особенность лечения заклю­чается в проведении специальной, нетрадиционной пред­операционной подготовки и коррекции длительно проте­кающей интоксикации. Возникающий в этой зоне отек за­трудняет интубацию трахеи, в связи с чем по ходу опера­ции и требуется применение специальных схем вентиля­ции легких (инжекционная искусственная вентиляция легких). Классические схемы коррекции имеющейся ги-повентиляции в данном случае неприемлемы. Особен­ностью флегмонозного процесса является сочетание мест­ных и общих изменений. Перемещение тканей и уменьше­ние подвижности языка приводят к нарушению проходи­мости верхних дыхательных путей. У анестезиолога воз­никают сложности с обеспечением адекватной вентиля­ции легких из-за скопления вязкой и густой слизи на кор­не языка и в нижних отделах ротоглотки, а нарушения ин­нервации околочелюстных тканей и ротовой полости ухудшают проводимость газовоздушной струи по верхним дыхательным путям. Отечность тканей препятствует про­хождению кислородо-воздушной струи во время анесте­зии, затрудняет туалет трахеобронхиального дерева, про­воцирует возникновение ларинго- и бронхоспазма и меха-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 187

б

Рис 26 (а. б) Биомикроскопическое состояниесосудовбульбарнои конъюнктивы у больных с глубокими флегмонами дна полостирта

нической обтурации дыхательных путей. Анестезиолог испытывает затруднения при проведении принудительной искусственной вентиляции легких вследствие неадекват­ного спонтанного дыхания во время анестезии. Вследствие быстрого развития воспалительного процесса в ротоглотке затруднено поступление пищи и жидкости через рот.

При проведении общей анестезии у больных с флег­монами необходимо соблюдать следующие правила: быст­рое наступление наркоза и возможно быстрое пробужде­ние больного; низкая токсичность применяемых анестети-ков, их минимальное отрицательное влияние на системы жизнеобеспечения организма; расслабление жевательной мускулатуры; снижение активности гортаноглоточных рефлексов; минимальное воздействие на секрецию слюн­ных желез (Вячкилева Н.К., 1979).

Таким образом, анестетик, применяемый для нарко­за, должен отвечать требованиям безопасности анестезии, обладать низкой токсичностью, оказывать кратковремен­ное действие, обеспечивать хорошую управляемость анес­тезии. В настоящее время имеется группа препаратов для наркоза, качества которых определили перспективность их использования при этой патологии. При комбиниро­ванной анестезии наиболее перспективны такие препара­ты, как фторотан, пентран, закись азота, кетамин, сомбре-вин, ГОМК, гипномидат. Утратили свое значение хлоро­форм, хлорэтил, циклопропан, эфир.

Выбор анестетика и методика анестезии в каждой конкретной ситуации относится к компетенции анестези­олога. Опыт показывает, что необходимо отказаться от шаблона в применении общих анестетиков или их комби­наций, которые могут привести к депрессии дыхания и кровообращения.

Результаты анализа течения ингаляционного и неин­галяционного наркоза свидетельствуют о том, что каждый из этих методов и их сочетание позволяют достичь хорошей управляемости, быстрого и плавного введения в наркоз. У больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области наиболее целесообразно приме­нять следующие методы наркоза: сомбревином; сомбреви-ном в сочетании с седуксеном или ГОМК; калипсолом в сочетании с седуксеном; фторотаном, закисью азота и кис-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ189

лородом; нейролептаналгезию и атаралгезию, а также гипномидатом или марадолом в сочетании с седуксеном.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить натощак иди спустя 4—5 ч. после приема пищи. У ургент-ных больных многочасовая отсрочка операции неприем­лема. За 30 мин. до начала наркоза показано промывание желудка. В вену вводят препараты для парентерального питания, кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы.

Необходимое условие проведения анестезии и интен­сивной терапии у больных с флегмонами — обеспечение защиты организма от воздействия неблагоприятных фак­торов, в частности от гипоксии различной этиологии. На­иболее трудной задачей является проведение искусствен­ной оксигенации и спонтанной вентиляции легких. С этой целью анестезиолог применяет ротовые и носовые возду­ховоды, удерживает руками нижнюю челюсть «вперед и вверх».

При проведении эндотрахсального наркоза у больных с флегмонами возникают значительные технические труд­ности; высока также опасность развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и ИВЛ. Методомвыборапри интубации трахеи и санации трахеобронхиального де­рева является применение гибких эндоскопов с волокон­ной оптикой, позволяющих ввести эндотрах сальную труб­ку через голосовую щель под контролем зрения.

Для анестезиолога важно установить локализацию процесса и наличие сопутствующей соматической патоло­гии.При возникновении угрозы нарушения проходимости верхних дыхательных путей и выраженной дыхательной недостаточности целесообразно применение средств с про-тективными свойствами (ГОМК, седуксен). Чем значи­тельнее степень выраженности инфекционно-токсического повреждения организма, тем меньшие дозы наркотичес­ких препаратов следует использовать при внутривенной анестезии. Как правило, угнетение дыхания, особенно при использовании наркотических анальгетиков, приводит к развитию глубокой гипоксии. Усиление деятельности сис­тем организма у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи носит адаптивно-защитный характер и со­провождается ускорением печеночного кровотока без при­знаков нарушения кислородного¹ баланса в печени.

В острой фазе воспаления, когда ограничен прием пи­щи и жидкости, энергетические потребности организма удовлетворяются за счет внутренних резервов и собствен­ных белков. Содержание общего белка в крови у больных не изменяется, отмечается снижение концентрации аль­бумина. Нарушения кровообращения, дыхания и обмена, в соответствии с клиническим состоянием больного и на­растающей интоксикацией обусловливают необходимость введения в комплекс лечебных мероприятий интенсивной инфузионной терапии.