Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с применением микрохирургической техники

В связи с совершенствованием микрохирургической техники, обеспечившим возможность восстановления анатомической целости структур челюстно-лицевой об­ласти, стало возможным осуществление свободной пе­ресадки тканей, значительно расширить возможности реконструктивной и пластической хирургии. Это способ­ствовало расширению показаний к оперативным вмеша­тельствам у онкологических больных, у которых отмечается метаболическая нестабильность, ограниченные резервы системы восстановления кровообращения и дыхания после лучевого лечения химиотерапии. В настоящее время они составляют основной контингент больных хирургического стационара, которым показаны восстановительные опера­ции с применением хирургической техники.

Использование современных оптических систем, по­высив прециозность хирургических манипуляций, обус­ловило неизбежное в таких случаях увеличение длитель­ности операций — более 10 ч. (12—14 ч.). Все этозаставилопо-новому взглянуть на вопросы безопасности оперируе­мого больного, так как была установлена тесная связь между частотой ятрогенных осложненийанестезии и еепродолжительностью (Светлев В.А.,1989, Derrington A., 1987). Осложнения, возникающие при сверхпродолжи­тельных операциях, связывают с комбинированным на­ркозом, циркуляторной гипоксией, развивающейсяприприменении анестетиков, анальгетиков и мышечных ре-лаксантов. Нет единого мнения и по вопросу овыборе ме­тода обезболивания при с верх продолжительных рекон­структивных операциях с применением микротехники.

Предлагаемые в качестве альтернативы нетрадиционные методы обезболивания — электромедикаментозная (Сач­ков В.И., 1989) и диссоциативная анестезия (Уваров Б.С. и др., 1986), а также региональные блокады (Sada С., 1989) и их комбинации (Светлев В.А., 1989) — в опреде­ленной степени позволяют ограничить использование тра­диционных препаратов селективного действия.

Как уже отмечалось выше, применение разных вари­антов электроанестезии при реконструктивных операциях достаточно проблематично, поскольку пока не накоплен опыт, который подтверждал бы их надежность, управляе­мость и безопасность при наркозах. Большинство анесте­зиологов испытывают технические трудности при исполь­зовании электроанестезии, сохраняются определенные сомнения относительно адаптации к действию электричес­кого тока, его анальгетической активности. Исследователи отмечают загадочность и непредсказуемость «поведения» сосудистого кровотока во время операции, выдвигая это как основную анестезиологическую проблему, связанную с непредсказуемостью вазоспазма, локального и генерали-зованного, ответственного за состояние кровотока в пере­саживаемых тканях. До сих пор ведутся поиски путей оптимизации периферического и центрального кровотока посредством разработки рациональных инфузионных про­грамм с управляемой гемодилюцией.

Генерализованная вазоконстрикция сосудов, раз­вивающаяся при длительных операциях, ограничивает периферический кровоток при длительных операциях, увеличивает теплопотери, возрастающие по мере увеличе­ния продолжительности наркоза.

Выбор метода анестезии определяется локализацией восстанавливаемого участка в области головы и шеи, со­стоянием донорского и реципиентского ложа. В анамнезе больных, которым предстояло выполнить реконструктив­ную операцию, чаще всего отмечались оперативные вме­шательства по поводу онкологических заболеваний, неод­нократные безуспешные попытки произвести пластику, нарушения кровообращения в зоне реципиентных тканей. Методику анестезии в каждом конкретном случае выбира­ют в зависимости от соматического состояния больного и наличия противопоказаний к применению того или иного

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 173

метода обезболивания. В связи с длительностью операций, наличием нескольких операционных полей и высокой травматичностью вмешательств естественно ожидать уве­личение риска возникновения осложнений и побочных эффектов фармакологических препаратов и ИВЛ.

С учетом общего состояния больного, сопутствующей соматической патологии и локализации процесса при про­ведении операции с применением микрохирургической техники используют следующуюсхему анестезии, кото­рая может быть изменена в зависимости от поставленной задачи: комбинированный наркоз на основе препаратов НЛА (фентанил, дроперидол, газонаркотическая смесь за­киси азота и кислорода в соотношении3:1).

Для вводной анестезии мы применяли тиопентал на­трия (до 1000 мг) или калипсол (0,5 мг/кг в 1 ч.). Релакса­ции мускулатуры добивались с помощью тубокурарина. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции (РС02 33—40 мм рт. ст.). У всех боль­ных стремились к достижению умеренной гиперволеми-ческой гемодилюции (гематокрит 30). Инфузионную тера­пию осуществляли с помощью коллоидных и кристалло-идных растворов, белковых препаратов и аминокислот, 5—10 % раствора альбумина. Для поддержания анестезии использовали препараты НЛА, комбинированный калип-соловый наркоз или электромедикаментозную анестезию. Электроимпульсное воздействие на центральную нервную систему проводили на фоне препаратов селективного дей­ствия (анальгетики, релаксантьг, нейролептики).

Региональные методы анестезии можно применять как самостоятельные варианты или как базисные в схеме сбалансированной медикаментозной анестезии. Продол­жительность анестезии зависит от хирургической техни­ки и тактической схемы наркоза, при проведении которо­го анестезиологу приходится мириться с введением не без­различных для больного непато- и церебротоксических компонентов. В связи с этим актуальной задачей является разработка трансцеребрального электро воздействия, спо­собного заменить наркотические анальгетики в схеме ком­бинированной аналгезии. Использование с этой целью трасцеребрального электровоз деист в и я токами Лиможа (комбинированные монополярные импульсы) подтвер-

ждает реальность аналгезирующего действия электроа­нестезии. В связи с этим появилась возможность практи­чески в 2 раза снизить расход наркотических анальгети-ков и уменьшить опасность центральной депрессии, свя­занной с их длительным применением (Кузин М.И. и др., 1974). При изучении системы кровообращения и функции пересаживаемого лоскута доказано, что на микрохирурги­ческом этапе (5—6 ч. операции) в условиях минимальной операционной травмы при электронаркозе появляется возможность отказаться от анальгетиков, переориентиру­ясь на центральные и периферические эффекты субтера­певтических доз кетамина. При этом наблюдается по­ложительная динамика сократительной способности мио­карда и показателей насосной функции сердца (УО, МОК), значительно реже возникают эпизоды гипертензии и та­хикардии, позволяющие заподозрить неадекватность анестезиологической защиты при электроанестезии (БунятянА.А. и др., 1977; Светлов В.А., 1989).

Генерализованная вазоконстрикция в конце опера­ции часто возникает не только при продолжительном на­ркозе. Особенностью операций с применением микрохи­рургической техники является неадекватный кровоток в пересаженном лоскуте, а умеренная гипертермия (37°С) к моменту реваскуляризации положительно отражается на кровотоке. Изучив эти особенности, в частности харак­тер вазоспазма, исследователи выявили их прямую корре­лятивную связь с нарушением теплорегуляции и теплоп­родукции при продолжительном наркозе. Установлено, что длительные микрохирургические операции сопровож­даются избыточной потерей тепла, это приводит к возни­кновению генерализованного вазоспазма и влияет на кро­воток пересаженного сосудистого лоскута.

Наиболее эффективный способ предупреждения теп-лопотерь — активное согревание больного на операцион­ном столе с помощью одеяла или специального матраса с подогревом. Важным моментом, способствующим сохране­нию тепла в организме и снижению теплопотерь, является применение увлажнителя для согревания дыхательной смеси, встроенного в наркозный аппарат, или специаль­ной приставки к нему.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 175

Из наркотических средств благоприятное воздейст­вие на кровоток в лоскуте оказывает калипсол в субнарко­тических дозах, который обеспечивает вазодилатирую-щий эффект в период пробуждения на фоне теплового ба­ланса периферических тканей. Калипсол известен также, как наркотическое средство, вызывающее увеличение кровообращения на 25—39 % .

В настоящее время освоение сложных микрохирурги­ческих подходов идет успешнее, чем развитие анестезио­логического обеспечения, при котором все еще высок риск возникновения осложнений, а «поведение» и судьбу пере­саженных тканей в области головы не всегда можно пред­видеть. При анализе осложнений установлена тесная вза­имосвязь между локализацией, скоростью кровотока че­рез анастамоз и теми неудачами, которые встречаются при выполнении микрохирургических операций в области го­ловы, выявлено специфическое влияние аутотранспланта-та на гомеостаз, отмечено усилие неблагоприятных реф­лекторных реакций со стороны пересаженного лоскута, а также рефлекторно-гуморальное воздействие крови, при­текающей через лоскут к мозгу. Одним из факторов, веду­щих к повреждению функциональной способности мозга, являются особенности кровотока и обменных перестроек, происходящих в реконструированных тканях в области верхней и средней зон лица. Перемещенный с другого участка тела лоскут с осевым кровотоком фиксируют в подготовленном ложе, чаще в средней зоне лица, точнее на верхней челюсти, в непосредственной близости от основ­ной кости, на которой в области турецкого седла распола­гается гипофиз. Многочасовые операции и наличие пере­саженного лоскута способствуют развитию токсикоза в тканях головы с последующим всасыванием продуктов аутолиза ишемизированных тканей. Возникает реальная угроза того, что содержимое операционной раны вместе с продуктами секретирующего лоскута через сосудистую сеть головы попадет непосредственно в мозг.

Известно, что кости черепа служат препятствием для проникновения раневого содержимого через гематоэнце-фалический барьер (ГЭБ). Постулируя феномен проникно­вения субстратов крови из операционной раны на голове в

мозг через гематоэнцефалический барьер, М.Бредбери (1979) практически исключал такую возможность, счи­тая, что для этого необходимы нарушение целости кост­ных тканей, измененный градиент и высокая скорость кровотока. Проникновение через ГЭБ в силу анатомичес­ких особенностей черепа невозможно, за исключением участка средней зоны лица по линии проекции гипофиза, где часть основной кости практически проницаема для крови. М.Бредбери считает, что в стрессовых ситуациях секрет гипофиза должен быстро и беспрепятственно попа­дать в сосудистое русло. При хирургической операции проникновению субстратов способствует не только уязви­мость этого участка ГЭБ, но также изменение скорости кровотока, увеличивается потребность мозга в кислороде.

Очевидно, что при любом операционном или травма­тическом повреждении увеличивается потребность мозга в кислороде. В отличие от мозга соотношение количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для пече­ни ухудшается, что и может привести к ее гипоксии, кото­рая прогрессирует пропорционально длительности анесте­зии (Грицук С.Ф., 1981). Продолжительная анестезия приводит к перестройке обмена по пути анаэробного гли-колиза, наименее эффективному для организма, способст­вуя увеличению потребности в энергии, и сопровождается перекисным окислением липидов, повышением клеточ­ной и мембранной проницаемости. Цирку ляторная гипок­сия, неизбежно развивающаяся при продолжительном на­ркозе, и наличие раневой поверхности в непосредственной близости от мозга могут привести к нарушению ГЭБ, анок-сическому повреждению клеточных мембран мозговой ткани и последующему отеку мозга. Развивающийся отек вначале имеет вазогенный характер, а в последующем пе­реходит в цитотоксический, сопровождаясь гибелью кле­точных элементов. Изучение содержания аминокислот пролин, лейцин, изолейцин в плазме крови, оттекающей от мозга, показало, что их дефицит нарастал по мере уве­личения продолжительности анестезии. При этом концен­трация глюкозы и аммиака к концу операции повышалась в 4 раза по сравнению с дооперационным уровнем. В плаз­ме крови, оттекающей от печени, наблюдалось увеличение концентрации аммиака, лейцина, изолейцина, что свиде-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 177

тельствовало о снижении функциональной способности печени по утилизации эссенциальных аминокислот и ™^{raбиpoвaнии} генных процесов во время операции

Снижение концентрации эссенциальных аминокис­лот с разветвленной цепью в крови, оттекающей от мозга и активности расщепляющих ферментов в печени — ре' шающие патогенетические факторы энцефалопатии. Дан­ные Gerok W. (1984), изучавшего метаболизм аминокис-

Рис 24 Свободные аминокислоты в крови яремнойвеныпри длительной общей анестезии (М ± т)

лот в мозге, свидетельствуют о том, что нарушение их ба­ланса проявляется конкуренцией в области ГЭБ двух групп аминокислот: с разветвленной цепью и ароматичес­ких (фенилаланин, тирозин, триптофан). Мозг способен быстро метаболизировать аминокислоты с разветвленной цепью, преимущественно в астроцитах, с образованием глутамата, который, соединяясь с аммиаком, поступает в систему нейрона, образуя новоструктурные нейротран-смиттеры (рис. 25). Длительный наркоз способствует сни­жению церебральной утилизации глюкозы и накоплению аммиака в мозге, в результате чего изменяются схемы незаменимых аминокислот. Вследствие нарушений в нейротрансмиттерной системе мозга резко уменьшается образование новых трансмиттеров (Gerok W., 1984).

Операционное повреждение тканей в области средней зоны лица и нарушение проницаемости ГЭБ приводят к соединению раневого кровотока с кровообращением моз­га. В результате этого в сосудистое русло мозга попадают обменные субстраты операционной раны, тромбопласти-ческий материал и обломки метаболитов, что может при­вести сначала к латентно протекающей энцефалопатии, а

Рис. 25. Обмен аминокислот в головном мозгу (по Герок В., 1984)

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ1 79

в последующем к повреждению и отеку мозга. Сочетание дефицита аминокислот и аммиачной интоксикации отри­цательно сказывается на церебральном обмене, препятст­вуя процессам аэробного гликолиза в цикле Кребса. Это приводит к потере саморегуляции мозгового кровообраще­ния, повреждению центральных механизмов регуляции и несостоятельности адаптационных реакций в ответ на опе­рационную травму. На этом фоне возникают вторичные гемодинамические и биохимические расстройства, сопро­вождающиеся нарушением функций жизненно важных органов и систем. Образующийся дефицит пластического и энергетического материала приводит к тому, что ионные градиенты и мембранный потенциал не могут поддержи­ваться на необходимом уровне, уменьшаются перенос про­дуктов обмена (аминокислоты, витамины) и выведение не-доокисленных метаболитов (лактат). Все это обусловливает необходимость коррекции метаболических потребностей и осуществления интенсивной терапии с целью обеспече­ния газообмена и сердечного выброса, поддержания ОЦК. Комплексная схема лечебно-профилактических меропри­ятий при длительном наркозе включает введение препара­тов, снижающих энергетические потребности мозга, анти-гипоксантов, средств, улучшающих микроциркуляцию и метаболические процессы в клетках мозга (ноотрапы, мадопар, наком), мембраносохраняющих препаратов (гор-докс, контрикал). Планомерное осуществление сбаланси­рованного искусственного питания (парентерального и энтерального) обеспечивает организм субстратом окисле­ния, дефицитными незаменимыми аминокислотами и энергетическим материалом.

Заслуживают внимания предлагаемые В.А.Светло-вым (1989) меры по оптимизации периферического крово­обращения и увеличению жизнеспособности приживляе­мых тканей с помощью рациональной инфузионной тера­пии, требованиям которой в наибольшей степени отвечает терапия коллоидными, кристаллоидными растворами и препаратами плазмы. В послеоперационном периоде наряду с гемодилюцией целесообразно поддержание в физиологи­ческих пределах электролитного и белкового состава крови, необходимого для обеспечения нормального кровообраще­ния в трансплантате.

Для успешного выполнения продолжительных ре­конструктивных и пластических операций с применением микрохирургической техники необходимо организовать специальное анестезиологическое обеспечение и предпри­нять меры для повышения безопасности больных. Затруд­нения, возникающие при проведении анестезии и интен­сивной терапии обусловлены: повреждением центральных механизмов регуляции метаболических процессов и несо­стоятельностью адаптационных реакций в ответ на опера­цию; продолжительным фиксированным положением больного на операционном столе; наведенной гипотермией или гипертермией центрального происхождения; значи­тельными потерями жидкости при продолжительном на­ркозе; ишемией трансплантата и развитием синдрома его отторжения; явлениями циркуляторной и тканевой ги­поксии.

Среди причин типичных ятрогенных анестезиологи­ческих осложнений следует отметить отсутствие у анесте­зиолога опыта выполнения микрохирургических вмеша­тельств, усталость, смену анестезиологических бригад во время продолжительных операций.

Обезболивание у больных