Підшкірно-жирова клітковина

Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини (ПЖК) проводиться шляхом вимірювання товщини шкірної складки (ТШС) над простором Траубе (по лівій средньоключичній лінії на 2 сантиметри нижче лівої реберної дуги), а також оцінкою характеру її розподілу (мал 26)

Для нормостеников ТШС=1,5-2 см, ТШС > 2 см свідчить про підвищену масу тіла, ТШС <1,5 см – про знижену масу тіла, ТШС <0,5 сантиметрів – про різке схуднення (кахексія).

(особливо вуглеводно-жирового); у жінок відзначається переважне відкладення жиру в ділянці таза, стегон, живота. Невідповідність розподілу ПЖК статі і віку свідчить про ендокринну патологію.

Ожиріння(adipositas)– надлишкове відкладення жиру в клітинах і тканинах (головним чином в ПЖК), обумовлене порушенням обміну речовин.

Розрізняють загальне (генералізване) ожиріння – аліментарне; і локальне з відкладенням жиру у визначених місцях і тканинах – хвороба Іценка-Кушінга (“буйволоподібний” тип ожиріння), адіпозогенітальне ожиріння.

В якості одного з критерій ВООЗ був запропонований індекс маси тіла (ІМТ), який в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла, при ожирінні цей показник зростає відповідно: 25,0-29,9 (передожиріння або надмірна маса тіла), 30,0-34,9 (ожиріння I ступеня), 35,0-39,9 (ожиріння II ступеня), >40 (ожиріння III ступеня). ІМТ < 18,5 розцінюється як дефіцит маси тіла.

Залежно від особливостей розподілу жирової тканини в організмі розрізняють два типи ожиріння: гіноїдний і андроїдний (Мал.27).

Гіноїдний тип ожиріння характеризується відносно рівномірним розподілом жиру в підшкірній клітковині з перевагою в ділянці сідниць і стегон. Інші назви: периферичний, сідничо-стегновий, нижній, «грушоподібний» тип ожиріння, для якого характерна гіперплазія жирових клітин.

До критеріїв абдомінального ожиріння, запропонованих експертами ВОЗ (1999) і експертами національної освітньої холестеринової програми (2002), відносяться: 1) показник співвідношення обводу талії до обводу стегон (ОТ/ОС) >0,95 (у чоловіків) і > 0,85 (у жінок); 2) величина обводу талії >94см (у чоловіків) і >80 см (у жінок).

До основних причин ожиріння відносяться ендогенні – надлишкове харчування, зловживання алкоголем, гіподинамія та екзогенні фактори – порушення функцій гіпофізу (гипофізарне ожиріння), порушення функцій статевих залоз (адіпозогенітальне), щитовидної залози (гіпотиреоз, мікседема), порушення функції наднирників (хвороба або синдром Іценка-Кушінга).

Схуднення (macies) – зниження маси тіла за рахунок різкого зменшення ПЖК, що може бути обумовлено такими причинами:

1) екзогенні: голодування, неправильне харчування, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, зневоднення; різке схуднення аж до кахексії (тяжкі інфекції, інтоксикації, туберкульоз, рак, психічні захворювання);

2) ендогенні: ураження гіпофіза (хвороба Сіммондса), щитовидної залози (базедова хвороба), підшлункової залози (цукровий діабет), наднирників (Аддісонова хвороба).

Лімфатична система

Лімфатична система (systema lymphaticum)представлена парними лімфатичними вузлами і судинами, які впадають в систему порожнистих вен. При зовнішньому огляді, візуальному і пальпаторному дослідженню доступні 11 пар лімфатичних вузлів: підщелепні, потиличні, привушні, задньо- і передньошийні, над- і підключичні, пахові, ліктьові, пахвинні, підколінні. В нормі лимфатичні вузли не пальпуються і візуально не визначаються.

Дослідження проводять шляхом поверхневої пальпації на однойменних симетричних ділянках, дотримуючи приведену вище визначену послідовність.

Оцінка стану лімфатичних вузлів проводиться за такими критеріями: локалізація; розмір (від горошин до яблука, кулака); щільність (м'які і еластичні; щільні і тверді); болісність (болісні або безболісні); поверхня (гладка або нерівна); симетричність (симетричні і асиметричні); спаяність між собою, з підлеглими тканинами і шкірою (рухливі і нерухливі); зміни шкіри над лімфатичними вузлами (сип, фляки, виразки, свищі, гіперемія); поширеність (локальна і генералізована).

Основні причини збільшення лімфатичних вузлів:

– інфекційні захворювання (інфекційний мононуклеоз, бруцельоз, токсоплазмоз, сепсис, СНІД, чума, туляремія, краснуха);

– запальні процеси (локальні і генералізовані); (кол.мал. ІІІ. 1-2)

– захворювання крові (лейкози, лімфогранулематоз); (кол.мал. ІІІ. 4)

– злоякісні новоутворення (метастатичні ураження). (кол.мал. ІІІ. 3)

Діагностичні критерії патологічно змінених лімфатичних вузлів:

1) запальні – лімфатичні вузли різного розміру, м'які, еластичні, болісні із гладкою поверхнею, їх симетричність варіабельна. Вузли не спаяні зі шкірою (рухливі), шкіра над ними може бути гіперемійована, виникають гостро і раптово. Можливе нагноєння з залученням в запальний процес навколишніх тканин (періаденіт). Регіонарний лімфаденіт, викликаний запаленням в нижньому відділі кінцівки, виявляє на шкірі смужку гіперемії, що йде від місця запалення до вузла в проекції запальної лімфатичної судини (лімфангоіт);

2) при захворюваннях крові – генералізоване значне збільшення лімфатичних вузлів, вони еластичні, безболісні, гладкі, симетричні, не спаяні між собою і шкірою, рухливі, без змін шкіри над ними;

3) метастатичні– тверді, щільні, безболісні, горбисті, несиметричні, спаяні між собою та/або з незміненою шкірою над ними, збільшуються поступово;

– “Вірхова залоза” (glandula Virchova) – метастази раку шлунка в надключичні лімфовузли, частіше ліворуч;

– “Крукенберга залоза” (glandula Krukenberga) – метастази раку придатків матки в лімфовузли в ділянці пупка;

4) при туберкульозі – характерна наявність спаяних “пакетів” збільшених лімфовузлов, нерухомих, зі схильністю до утворення свищів і рубців.

Діагностичне значення локалізації змінених лімфатичних вузлів:

– потиличних – симптом краснухи;

– шийних – виражене збільшення при туберкульозному лімфадениті; лімфогранулематозі, лімфосаркомі; ланцюжок шийних лімфовузлів – хронічний тонзиліт; задньошийних – інфекційний мононуклеоз;

– пахвових – запальні процеси в ділянці верхніх кінцівок, метастатичне ураження при раку молочної залози;

– пахвинних – венеричні захворювання, запальні процеси в ділянці нижніх кінцівках;

– ліктьових (ізольовані) – сифіліс;

– множинні симетричні – захворювання крові, туберкульоз, сифіліс, туляремія, метастази.

М'язова система

Стан м'язової системи (systema muscularium)визначається ступенем її розвитку, іннервацією і кровопостачанням і часто свідчить про міцність, тренованість і професію хворого. Основними методами дослідження м'язової системи є огляд і пальпація.

При дослідженні м'язової системи оцінюють: ступінь розвитку; відповідність статі і віку; болісність; м'язову силу і тонус; наявність атрофії; наявність судом.

В нормі м'язова система розвинута відповідно статі і віку, при пальпації безболісна, м'язова сила і тонус збережені, атрофії і судом немає.

При виснажливих захворюваннях (тяжкі інфекції, інтоксикації, ендокринні та онкологічні захворювання) спостерігається атрофія (atrophia) м'язової системи – м'язи стають млявими і тонкими, їх тонус і сила знижуються.

Атрофію м'язів можна виявити:

– візуально, порівнюючи симетричні м'язові групи;

– антропометрично, вимірюючи товщину м'язів сантиметровою стрічкою;

– пальпаторно, перевіряючи м'язову силу і тонус; при атрофії утворюється невелика скорочена ділянка твердої м'язової тканини при наявності еластичної основної маси м'язів.

При захворюваннях нервової та м’язової систем, ураженні кісток і суглобів (в результаті трофічних розладів) може спостерігатися локальна атрофія м'язів.

До м'язових розладів відносять: судоми, м'язове тремтіння і паралічі.

Судоми (spasmus) – раптове мимовільне скорочення м'язів. Розрізняють клонічні і тетанічні судоми.

Тетанічні судоми (spasmus tonicus) характеризуються тривалою напругою м'язів (від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів). Спостерігаються при осередкових ураженнях базальних ядер і стовбура головного мозку, мозкових оболонок (менінгіт). Особливо типові судоми для тетанії, правця, отруєння стрихніном (симптом ригідності, опістотонус, тризм жувальних м'язів “сардонічна посмішка”), сказу (судоми м’язів гортані, голосової щілини, дихальних м'язів), епілепсії, гіпопаратиреозі („рука акушера”, „риб’ячий рот”, „сардонічна помішка”).(кол.мал. V,1-4 )

Клонічні судоми (spasmus clonicus, від грец. klonos – безладні рухи, тремтіння) у вигляді коротких скорочень м'язів, що чергуються з їхнім розслабленням. Особливо характерні клонічні судоми (тремор пальців рук) для хворих на базедову хворобу (найкраще визначаються по витягнутим уперед руках з розведеними пальцями). При дифузному токсичному зобі (тиреотоксикозі) можна спостерігати тремор тулуба і кінцівок в положенні хворого стоячи (симптом телеграфного стовпа). М'язове тремтіння у вигляді дрібних клонічних судом є характерним симптомом хронічних отруєнь (ртуттю, морфіном, кокаїном, алкоголем), нервових захворювань (розсіяний склероз, тремтячий параліч); може спостерігатися при остудах і лихоманках.

Фізіологічне м'язове тремтіння зустрічається при низкій температурі навколишнього середовища, у легкозбуджених осіб при хвилюванні, і в ослаблених осіб похилого віку «старече тремтіння».

Розрізняють загальні судоми, що охоплюють одночасно велику кількість м'язів в різних ділянках тіла, і місцеві судоми, котрі поширюються на обмежену групу м'язів. Загальні судоми характерні при холері (починаються з нижніх кінцівок, поступово переходять на тулуб, викликають сильні болі у м'язах), еклампсії в результаті гострого нефриту і нефропатії вагітних, гепатаргії, хлорпенії, іноді можуть спостерігатися в агональному стані. До локальних судом відносять гикавку (singultus) – судомне скорочення діафрагми; обмежені судомні скорочення у вигляді переривчастих некоординованих рухів спостерігаються при хореї, а також судоми м'язів нижніх кінцівок при переохолодженні.

Паралічем м'язів називають втрату здатності м'язів до довільного скорочення. Розрізняють повний параліч (плегія) і неповний параліч (парез). Плегія (plegia) – розлад рухової функції м'язів у вигляді повної відсутності довільних скорочень. Парез (paresis) – різке ослаблення скорочувальної функції м'язів у вигляді зменшення сили і/або амплітуди довільних рухів. Обидва види паралічу спостерігаються при ураженні рухових центрів головного і спинного мозку, рухових нервів в результаті інсульту, черепно-мозкових травм, стиснення пухлиною.

Болісність (mialgia) і припухлість м'язів спостерігається при гострих запаленнях (міозитах), крововиливах і забиттях. Сильні мимовільні (спонтанні) болі в литках відзначаються при трихінельозі.

Невідповідність розвитку м'язів статі свідчить про ендокринну патологію (маскулінізація у жінок і фемінізація у чоловіків).

Опорно-рухова система.

Основними методами дослідження опорно-рухової системи системи є огляд і пальпація. При оглядізвертають увагу на розвиток кістяка, відповідність його статі та віку, наявність видимих деформацій (викривлень, стовщень, переломів). Виявити незначну деформацію кісток і їхню болісність можна тільки при пальпації. Зміни з боку кісткової системи мають діагностичне значення в клініці внутрішніх хвороб, тому що є частими симптомами:

–ендокринних захворювань (акромегалія, гіперпаратиреоз, хондродистрофія, євнухоїдизм);

– гіпо- і авітамінозів (рахіт);

– інфекційних хвороб (туберкульоз, сифіліс);

– захворювань крові (В₁₂-дефіцитна анемія, анемія Мінковського-Шофара, лейкози, істинна поліцітемія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз);

– онкологічних захворювань (саркома, метастази в кістки);

– уродженої патології (деформація грудної клітки, «вовча паща», «заяча губа»).

Порушення пропорцій кістяка:

а) надмірне розростання периферичних кісток кінцівок (пальців рук, ніг), черепа (збільшення надбрівних дуг, скулових кісток, нижньої щелепи) характерно для акромегалії;

б) карликовість, укорочення кінцівок при звичайній довжині тулуба з деформацією нижніх кінцівок і хребта характерна для хондродистрофії (вроджене порушення ендохондриального остеогенезу)( кол.мал. VI,2 );

в) високий зріст з надмірно довгими кінцівками в сполученні з арахнодактилією характерний для синдрому Марфана, євнухоїдизму (кол.мал VI,3).

Деформація кісткової системи у вигляді викривлень і патологічних переломів як правило обумовлена гормональною дисфункцією і порушенням обміну речовин, спостерігається при:

– хворобі Реклінгхаузена (остеодистрофія паратиреоїдна, загальний фіброзно-кістозний остит) характеризується атрофією і фіброзним переродженням кісток з утворенням в них порожнин внаслідок втрати кістяком значної кількості солей кальцію, виникає при гормональноактивній пухлині паращитовидних залоз;

– хворобі Іценка-Кушинга, гіперкортіцизм характеризується ураженням кісткової системи у вигляді остеопорозу (osteoporosis, від грец. оsteon – кістка, poros – пора, отвір) – дистрофії кісткової тканини з її деструкцією (разпад кісткових пластинок) і утворення порожнин в кісткових структурах. Явище гормонального остеопорозу можна спостерігати в літніх людей у вигляді викривлення хребта в грудному або поперековому відділі;

– в осіб літнього і похилого віку деформація кістяка частіше обумовлена розвитком остеомаляції (osteomalacia від грец. osteon – кістка, malakia – м'якість) – розм'якшення кісток із подальшою деформацією внаслідок декальцинації кісткової тканини при порушенні гормональної рівноваги.

Деформація черепа може спостерігатися при перенесеному рахіті («квадратна голова»), анемії Мінковського-Шофара («баштовий череп»), мієломній хворобі (локальне розм'якшення черепа, що супроводжується болем) ( кол.мал. VIІ, 1 );

.Деформація грудної клітки зустрічається при рахіті (кілеподібна грудна клітка або «курячі груди» з наявністю рахітичних чіток – стовщення в місцях переходу ребер у реберні хрящі), сирінгомієлії (човнувата грудна клітка), вродженої патології (воронкоподібна грудна клітка або «груди шевця»).

Зміни з боку нижніх кінцівок можна спостерігати при перенесеному рахіті (Х-подібні ноги), сифілісі (О-подібні ноги або «шаблеподібні гомілки»); при розвитку сифілітичного періоститу, характерне горбисте стовщення і болісність гомілок.

Туберкульозне ураження кісткової системи виявляється у вигляді гематогенного остеомієліту, що розвивається в епіфізах кісток, з утворенням свіщових ходів, з періодичним виділенням з них гнію.

Болісність кісток при пальпації або постукуванні по них молоточком і схильність до патологічних переломів – типові симптоми ураження кісткової системи при захворюваннях крові (В₁₂-дефіцитна анемія, лейкози, еритремія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз). Для мієломної хвороби, рідше лімфогранулематозу, характерні ураження пласких кісток (черепа, грудини, ребер), різкий біль при натисканні на тіло грудини, IV-V ребра, гомілки, іноді хребців. Крім того, болісність і нерівність кісток із патологічними переломами можуть бути обумовлені метастатичним ураженням кісткової системи.

Дослідження хребта. В нормі хребет людини має 4 фізіологічних вигини: шийний – опуклістю вперед (шийний лордоз); грудний – опуклістю назад (грудний кіфоз); поперековий – опуклістю вперед (поперековий лордоз); крижо-куприковий – опуклістю назад (крижовий кіфоз).

Форма хребта визначається конституціональними особливостями, поставою, розвитком м'язової системи, а також залежить від впливу факторів зовнішнього середовища, особливо у дітей і підлітків. Наприклад, нерізкий виражений кіфоз грудного відділу спостерігається у сутулих людей; помірно виражений сколіоз – при неправильному сидінні за партою (шкільний сколіоз) або в осіб, які довго займаються канцелярською роботою (професійний сколіоз). В осіб літнього віку часто розвивається дугоподібний кіфоз, обумовлений зморщюванням і атрофією міжхребцевих дисків, зниженням тонусу прямих м'язів спини, явищами остеопорозу на тлі гормональної дисфункції в період клімаксу.

При вираженій деструкції хребта внаслідок туберкульозного спондиліту в грудному відділі формується горб.(кол.мал. VI.4). Значний сколіоз може виникнути внаслідок перенесеного рахіту, полімієліту, сирінгомієлії, рідше при зморщюванні однієї з легенів після поранення, оперативного втручання або плевриту.

Порушення рухливості хребта, обумовлене больовим синдромом, спостерігається при розповсюдженому остеохондрозі, іноді ускладненому грижею Шморля, метастатичному ураженні хребта, його травмою тощо.

Тугорухомість, а тяжких випадках, повна нерухомість хребта, обумовлена зрощенням хребців («бамбуковий хребет») спостерігається при анкілозируючому спондилоартриті (хвороба Бєхтєрєва).

Дослідження суглобів проводиться шляхом огляду і пальпації в такій послідовності: починаючи із симетричних суглобів верхніх, потім нижніх кінцівок, після чого обстежують суглоби голови, шиї, хребта. При огляді звертають увагу на їхні розміри, форму (конфігурацію), стан навколишніх тканин (колір шкіри над суглобами). За допомогою пальпації уточнюють стан навколишніх тканин (температура, набряклість), виявляють болісність, хрускіт при русі і наявність рідини в суглобі. Важливе значення для діагностики має оцінка функцій суглобів: активні і пасивні рухи, їхній обсяг і амплітуда.

Збільшення суглобів зі зміною їхньої конфігурації (згладженість контурів), біль при пальпації і русі, місцевий набряк, гіперемія і гіпертермія в порівнянні із симетричним суглобом вказує на гостре запалення (гострий артрит, в тому числі специфічний – сифілісі, обмінно-дистрофічний – подагра). Іноді припухлість в ділянці суглобів може бути обумовлена ураженням присуглобових тканин (бурсит, періартрит). Значне збільшення розміру суглоба пальпаторно дозволяє знайти флуктуацію, що вказує на присутність ексудату в суглобовій порожнині.

Деформація суглобів з порушенням їхньої рухливості, що супроводжується болем, а також хрускотом (чутним на відстані або виявленим пальпаторно), спостерігається при хронічних артритах, ревматоїдному артриті, деформуючому артриті, артрозах.

Зазначені зміни, як правило обумовлені: а) кістковими розростаннями і деструкцією суглобних кінців кісток або суглобних поверхонь хрящів, розвитком анкілозів; б) грубими змінами синовіальних оболонок і періартріальних тканин.

Зміни шкіри над суглобами може вказувати на гостре запалення:

– розповсюджена гіперемія з чіткими контурами яскраво-червоного кольору на великих пальцях стоп характерна для подагричного артриту;

– малиново-червоний колір з безбольовим набряком є типовим для псоріатичного артриту;

– гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами є несприятливою ознакою ревматичного поліартриту.

З урахуванням поширеності ураження суглобів розрізняють: моноартрити (ураження одного суглоба) – туберкульоз, гонорея, гоноартрит; поліартрити (ураження декількох суглобів) – ревматизм, ревматоїдний артрит, анкілозіруючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва).

Важливе діагностичне значення мають не тільки характер зміни суглобів, але і їх локалізація:

– летучий характер ураження великих суглобів з явищами запалення без деформації характерен для ревматизму;

– ураження великих суглобів часто спостерігається при артритах і артрозах;

– симетричне ураження дрібних суглобів, що супроводжується почуттям скутості ранком і розвитком деформації характерне для ревматоїдного артриту;

– ураження суглобів хребта з порушенням його рухливості типове для хвороби Бєхтєрєва;

– моноартрит – для туберкульозу, гонореї, травматичного артриту;

– моноартрит перших плюсневих пальців стоп зі стовщенням дистальних фаланг і змінами шкіри над ними характерний для подагри;

– гострі поліартрити з вираженим періартікулярним і внутрішньосуглобним набряком характерні для колагенозів (системний червоний вовчак, вузликовий періартериїт).

Клінічне значення має дослідження рухів в суглобах: активні – виконуються хворим самостійно згідно інструкції лікаря; пасивні – проводить сам лікар.

Одночасне порушення активних і пасивних рухів, обумовлене болем, свідчить про ураження самих суглобів (артрити, артрози).

Обмеження активних але збереження пасивних рухів може спостерігатися при порушенні іннервації і кровопостачанні суглобів, в ослаблених тяжких хворих з порушеннями свідомості.

Огляд окремих частин тіла.

Проведення загального огляду хворого дозволяє лікарю скласти загальне уявлення про тяжкість стану хворого, його психіку, статуру, властивості шкіри, лімфатичної, кісткової і м'язової систем. Продовжуючи далі загальний огляд, звертають увагу на окремі частини тіла, а саме голову, шию і кінцівки.

Голова (caput). При огляді голови звертають увагу на її розмір, форму, положення, рух; а також на очі, ніс, рот, язик, зуби, мигдалини. Зміни форми і розмірів голови мають значення для діагностики деяких захворювань:

Зміна розміру голови:

– збільшення голови (макроцефалія – macrocephalia) спостерігається при головній водянці (гідроцефалії – hydrocephlia);

– нерівномірне збільшення окремих частин голови (нижньої щелепи, скульних і надбрівних дуг) характерне для акромегалії;

– збільшення черепа може бути обумовлено стовщенням черепних кісток при деформуючому оститі, фібринозній остеодистрофії;

– зменшення розмірів голови (мікроцефалія – microcephalia) є симптомом дегенерації і сполучається з уродженою ідіотією.

Зміна форми голови:

– “квадратна голова” (лобові бугри, що виступають, в сполученні зі сплощеною потилицею і тім'ям) характерна для рахіту;

– “баштовий череп” (подовжене і високе чоло зі сплощеною потилицею) є ознакою уродженої патології (анемії Мінковського-Шоффара) (кол.мал.VII,1 );

– обмежена зміна кісток черепа у вигляді локального розм'якшення, що супроводжується болем, характерна для мієломної хвороби.

Положення голови визначається станом хребта і нервової системи. Нерухомість голови зустрічається при спонділартрітах, спонділартрозах шийного відділу хребта, рідше при міозитах і міопатіях. Кривошия (нахил голови в один бік) характерна для вродженої патології та для однобічного міозиту. Закидання голови назад, обумовлене ригідністю м'язів потилиці, спостерігається при правці і менінгіті.

Порушення руху голови може бути при таких захворюваннях:

– тремтіння голови в осіб старечого віку (симптом тремтячого паралічу);

– погойдування голови синхронно діяльністі серця (з пульсовою хвилею голова відхиляється назад) – симптом Мюссе, спостерігається при аортальній недостатності;

– безладний рух голови (симптом хореї).

Очі. Дослідження очей доступно кожному лікарю і є необхідним в діагностичній практиці терапевта. Огляду підлягають: повіки, очне яблуко, роговиця, зіниці.

Повіки:

– набряклість і пігментація повік зустрічається при дерматоміозиті;

– набряклість і припухлість повік спостерігається при гломерулонефриті, трихінельозі, аліментарній дистрофії, базедовій хворобі, а також у деяких здорових осіб при перевтомі;

– темні повіки – при Аддісоновій хворобі і тиреотоксикозі, туберкульозі;

– набряклість нижніх повік (“мішки під очима”) спостерігається при гломерулонефриті, анемії, безсонні, нападоподібному кашлі;

– опущення повік (птоз, ptosis) спостерігається при геміпарезах, сифілісі, ботулізмі;

– однобічний птоз у сполученні з западінням очних яблук (енофтальм – enophthalmia), звуження зіниць (міоз – myosis) – синдром Клода-Бернара-Горнера – спостерігається при ураженні шийного відділу симпатичного стовбура;

– місцеве відкладення холестерину на повіках у вигляді жовтих цяток (ксантом) спостерігається при атеросклерозі, жовчнокам’яній хворобі, захворюваннях печінки.

Очне яблуко

1) витрішкуватість або екзофтальм (exophthalmia) – випинання очних яблук, розрізняють:

– двобічна витрішкуватість (базедова хвороба, короткозорість високого ступеня);

– однобічна витрішкуватість (пухлина головного мозку, ретробульбарні крововиливі, абсцеси, парез лицьового нерва);

2) енофтальм (enophthalmia) – западання очних яблук, буває:

– двобічним (мікседема, перитоніт, холера, агонія);

– однобічним (синдром Горнера);

3) оцінка тонусу очних яблук використовується для диференціальної діагностики діабетичної і гіпоглікемічної коми при цукровому діабеті: при діабетичній – різке зниження тонусу очних яблук; при гіпоглікемічній – тонус підвищений.

Ширина очних щілин обумовлена положенням очних яблук і станом повік:

а) звуження очних щілин може спостерігатися при гломерулонефриті, набряку Квінке, мікседемі, перитоніті;

б) розширення очних щілин – при базедовій хворобі, ретробульбарному абсцесі (однобічне).

в) асиметрія очних щілин може бути наслідком однобічного птозу, ено- або екзофтальму при відповідній патології..

Рухи очних яблук у нормі синхронні, довільно виконуються у всі напрямках (горизонтальному, вертикальному, круговому) і здійснюються злагодженою роботою 6 пар очних м'язів:

– верхні прямі м'язи (рух очних яблук догори і назовні з одночасним підніманням верхньої повіки);

– нижні прямі м'язи (рух вниз і досередини);

– латеральні прямі м'язи (рух назовні);

– медіальні прямі м'язи (рух досередини);

– верхні косі м'язи (рух досередини і убік);

– нижні косі м'язи (рух догори і убік).

Порушення функції однієї з пар очних м'язів, частіше в результаті парезу або паралічу, призводить до розвитку косоокості (strabismus) – відхилення зорової лінії одного ока від спільної точки фіксації.

Причинами косоокості можуть бути гострі інфекції (дифтерія), інтоксикації (ботулізм), отруєння свинцем; сифілітичне і туберкульозне ураження головного мозку і його оболонок, а також крововилив у мозок. Крім того, косоокість часто спостерігається у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку, обумовлена неправильним зоровим режимом в період формування зорового апарата.

Іншим видом порушення руху очних яблук є ністагм (nystagmus, від грец. nystagmos – дрімота) – мимовільні ритмічні двофазні (швидкі і повільні) рухи очних яблук. Розрізняють ністагм вроджений (рецесивна ознака, зчеплена зі статтю) і набутий, обумовлений ураженням лабіринтового апарата і розвитком загальної м'язової слабості; спостерігається при розсіяному склерозі і у виснажених хворих.

Блиск очей часто можна спостерігати у хворих на лихоманку, при базедовій хворобі, збудженому стані. Тьмяність очей відзначається при аліментарній дистрофії та авітамінозі А.

Забарвлення кон’юнктиви і склер:

– блакитні склери можуть спостерігатися при уродженій патології;

– іктеричність склер – при жовтяниці;

– червоні «кролячі очі», обумовлені ураженням кон’юнктиви при висипному тифі;

– крововиливи в кон’юнктиву спостерігаються при цинзі, епілепсії, підгострому інфекційному ендокардиті;

– одиничні коричневі цятки на кон’юнктиві при Аддісоновій хворобі.

Роговиця в нормі прозора; в патології помутніння і рубці можуть зустрічатися при уродженому сифілісі, паренхіматозному кератиті, ліпоїдна дуга у людей літнього віку. Стареча дуга (arcus senilis) – білувато-сіре кільце в 1-2 мм шириною по колу роговиці – один з типових симтомів старіння.

Зіниці: оцінюється розмір, форма, пульсація, акомодація, реакція на світло.

Міоз (myosis) – звуження зіниць, обумовлене подразненням IV пари черепних нервів або парезом симпатичних нервів; спостерігається при геморагічному інсульті, уремії, внутрішньочерепних кровотечах, пухлинах і запальних процесах головного мозку, висипному тифі, спинній сухотці, хронічних отруєннях (нікотин, хлороформ), наркозі, у морфіністів “точкова зіниця”.

Мідріаз (midriasis) – розширення зіниць, обумовлене парезом IV пари черепних нервів і подразненням симпатичних нервів; спостерігається при коматозних станах (за винятком уремічної і апоплексичної ком); однобічний мідріаз при сифілісі, іноді при аневризмі аорти, анемії, гельмінтозах.

Анізокорія (anisocoria) – нерівномірне розширення зіниць; спостерігається при синдромі Горнера, сифілісі, мігрені.

Пульсація зіниць (pupillae pulsantе), що відбувається синхронно роботі серця – симптом Ландольфі, характерний для вираженої аортальної недостатності, іноді може супроводжувати патологічне дихання Чейн-Стокса.

Реакція зіниць на світло. Хворому на кілька секунд прикривають рукою очі і потім, віднявши руку, стежать за реакцією зіниці. Якщо при потраплянні світла в око зіниця звужується, то реакція зіниці на світло збережена, і навпаки. Реакція зіниць на світло використовується для діагностики ураження нервової системи: відсутність реакції зіниць на світло є ознакою сифілісу нервової системи, коматозних станів, отруєння морфієм, хлороформом, атропіном.

Реакція зіниць на акомодацію. Хворому пропонують фіксувати погляд на кінчик пальця, який по черзі наближають і віддаляють відносно його очей. При збереженій реакції на акомодацію при наближенні пальця зіниця звужується, а при видаленні розширюється. Відсутність реакції зіниці на акомодацію (параліч акомодації) спостерігається при отруєнні атропіном, деяких захворюваннях очей і головного мозку.

При спинній сухотці (нейросифіліс) характерна відсутність реакції на світло при збереженій реакції зіниці на акомодацію (симптом Арджил-Робертсона).

Ніс (nasus).При огляді носа можна одержати цінні діагностичні дані:

– загострений ніс – при перитоніті (обличчя Гіппократа);

– великий, товстий, “м'ясистий” ніс – початкова ознака акромегалії, рідше – мікседеми;

– сідлоподібний ніс (nasus selliformis), обумовлений деформацією зовнішнього носа, з наявністю западини в середній частині спинки в результаті недорозвинення або руйнування хрящів носа і носових кісток, спостерігається при травмах, гранулематозі Вегенера, і є ознакою третинного сифілісу; (кол.мал І,19)

– шишкоподібний ніс (rhinophyma) спостерігається при хронічному запаленні шкіри носа, щік з розвитком інфільтрації з червоними вузликами і телеангіоектазіями; спостерігається при шкірному туберкульозі, системному червоному вовчаку, лепрі;

– червоний ніс може бути ознакою зниженого тонусу шкірних судин, спостерігається при хронічному алкоголізмі і неврастенії;

– ціаноз кінчика носа (асrосуаnоsіs) при серцевій недостатності;

– герпетична висипка (herpes nasalis) спостерігається при грипі, пневмонії;

– носові кровотечі можуть спостерігатися при артеріальній гіпертензії, уремії, гострих лейкозах;

– участь крил носа в акті дихання – об'єктивна ознака вираженої задишки;

– розщеплення носа (наявність щілини по лінії спинки) „ніс дога” – уроджена аномалія розвитку.

Рот. При дослідженні рота звертають увагу на його положення, розміри, симетричність кутів, оцінюють форму губ, висипання, зміни на слизових оболонках ротової порожнини. Також оцінюють стан ясен, зубів, мигдалин, особливу увагу приділяють огляду язика, оцінюють запах з рота.

Ротова щілина в нормі обмежена губами, її кути симетричні, розміри відповідають відстані між зіницями.

Збільшення розмірів рота (макростомія – macrostomia) частіше спостерігається при уродженій патології, а зменшення (мікростомія – microstomia) може бути проявом як спадкової, так і набутої патології (“кисетний рот” при склеродермії і гіпопаратиреозі).(кол.мал.VII .5. )

Асиметрія кутів рота спостерігається при місцевих проявах (запальний процес), а також при парезах або паралічах лицьового і/або трійцевого нервів, інсульту (з однобічним згладжуванням носогубної складки)(кол.мал. І.7)

Постійно напіввідкритий рот і неможливість його повного закриття зустрічається при аденоїдному розростанні у дітей (внаслідок утрудненого носового дихання), парезі лицьового нерва, постійній задишці, акромегалії, хворобі Дауна, уродженому гіпотиреозі (внаслідок різкого збільшення язика). Навпаки, щільно стиснуті губи, судомно закритий рот спостерігається при хореї, правці, еклампсії, епілепсії, гострих отруєннях, сказі, істерії. ”Сардонічна посмішка” спостерігається при правці, гіпопаратиреозі і деяких психічних захворюваннях. (кол.мал. І.18,23)

Губи (labium).При огляді губ звертають увагу на їхні розміри, колір, висипання, рубці.

Збільшення губ може спостерігатися при місцевих запальних процесах, акромегалії, гіпотиреозі. Зміна кольору губ: акроціаноз (acrosyanosis) губ спостерігається при серцевій недостатності, гіперемія (почервоніння) – при запаленні, лихоманках, блідість – при онкологічних захворюваннях, анеміях.

Висипання на губах (herpes labialis) часто спостерігається при грипі, пневмонії. Наявність виразок (ulcus) і рубців (cicatrix) вказують на перенесений сифіліс або рак губ. Виразки в куточках рота (заїжі) спостерігаються при недостатності вітаміну В_2.

При уродженій патології може спостерігатися деформація губ: “заяча губа” (os leporinum s.labium fissum), “вовча паща”(кол.мал.І,22)

Порожнина рота.При огляді порожнини рота оцінюються: забарвлення слизової оболонки, наявність на ній висипки, виразок, рубців, а також будова піднебення (високе “готичне піднебення” і “вовча паща” при уродженій патології). (кол.мал. VII. 2, І.22)

Діагностичне значення змін слизової оболонки порожнини рота:

– жовтяниця (icterus) слизової порожнини рота характерна для патологічних жовтяниць, причому жовтяниця слизової м'якого піднебення з'являється раніш іктеричності склер і є ранньою ознакою вірусного гепатиту;

– блідість (pаllida) або гіперемія (rubra) слизової порожнини рота в сполученні з її припухлістю характерна для стоматитів різної етіології;

– плями Філатова-Копліка (енантема Філатова, enanthema Koplik), спочатку білуваті, а потім червоні цятки з блідно-синюватими крапками в центрі є елементом висипки на слизовій і ранньою ознакою кіру (до появи висипки на шкірі);

– окремі коричневі цятки на слизовій рота характерні для Аддісонової хвороби;

– бліді цятки і плівки характерні для молочниці в ослаблених дітей і старих;

– крововиливи, афти (aphthae) (дрібні ранки сіро-жовтого кольору з червоною облямівкою), висипання можна знайти при захворюваннях крові і геморагічних діатезах.

Ясна. Розпушеність, набрякання і легка кровотеча ясен характерні для цинги (з гіпо- і авітамінозом), рідше при ртутному стоматиті. При хронічному отруєнні свинцем по ходу вільного краю ясен з'являється сіра “свинцева” облямівка (облямівка Бертона); гноєвиділення з ясен спостерігається при піореї, цукровому діабеті.

Зуби. Наявність каріозних зубів може служити джерелом інфекції і причиною гломерулонефритів, і інших захворювань (ревматизм, інфекційний ендокардит). Швидке розхитування і випадання зубів характерно для цукрового діабету. Розбіжність зубів з великими проміжками між ними властиво для акромегалії.

“Гетчинсонові зуби”(denti Hutchinsoni) – розбіжність верхніх різців з напівмісячними вирізками по вільному краю і їх поперечної окресленості є специфічними для уродженого сифілісу. (кол.мал. VII.3)

Язик (linquae)– м'язовий орган, покритий слизовою оболонкою, розташований в ротовій порожнині; бере участь в акті жування, артикуляції і містить смакові рецептори. Язик відіграє важливу роль в діагностиці внутрішніх захворювань.

При огляді язика необхідно звернути увагу на такі показники: характер руху, наявність тремтіння (тремор – tremor), розмір, поверхню, вологість, колір, наявність нальоту та інші особливості.

Язик у здорових людей має вологу бархатисту поверхню, рівномірність рожевого кольору з блідо-жовтим або білуватим забарвленням у кореня.

Характер руху язика:

– висовування язика відбувається повільно, ніби поштовхами і супроводжується значним тремтінням (tremor linquae) та якийсь час залишається в такому положенні; спостерігається при тифах, особливо висипному;

– відносно вільне висовування язика, що супроводжується тремором; спостерігається при прогресуючому паралічі, розсіяному склерозі та інших захворюваннях нервової системи, а також при базедовій хворобі, інтоксикації алкоголем (“п'яний язик”);

– висовування язика з одночасним відхиленням його набік спостерігається при бульбарних ураженнях мозку, залежить від ступеня ураження під'язичного нерва;

– мимовільний безладний рух язика (висувається, витягається) спостерігається при хореї;

– при геміплегії язик відхиляється в здорову сторону, а при двобічному паралічі він в'яло звішується донизу;

– повний параліч язика може бути наслідком перенесеної дифтерії.

Розмір язика:

– значне збільшення язика (глоссмегалія – glossmegalia) “м'ясистий” язик, який не може розміститися в ротовій порожнині, спостерігається при акромегалії, рідше при глосситах;

– невелике збільшення язика, яке можна побачити по відбитках зубів по краях, може спостерігатися при правці, лихоманці, захворюваннях органів травлення;

– зменшення розмірів язика, його „загострення” відбувається при холері, тифах, аліментарної дистрофії, В₁₂-дефіцитній анемії, бульбарних ураженнях;

– однобічна атрофія язика може спостерігатися при бульбарних ураженнях;

­ сплощення язика внаслідок атрофії його кореня спостерігається при рубцевому зморщюванні м'якого піднебення і задньої стінки глотки як прояв гумозного сифілісу.

Обкладениий язик (indumentum linquae) – язик, поверхня якого вкрита нальотом, являє собою омертвілий епітелій язика, скупчення лейкоцитів, бактерій і залишків їжі; часто обумовлений виключенням з раціону твердої їжі (в нормі механічно очищує язик).

Обкладений язик спостерігається при багатьох хворобах органів травлення (гастритах, колітах, ентерітах,) перитонітах, при лихоманках в інфекційних хворих (черевний і висипний тифи, грип, хвороба Боткіна, рідше пневмонія, ревматичний поліартрит тощо).

Характер і колір нальоту язика може мати допоміжне діагностичне значення, а саме:

– білий наліт часто спостерігається при зворотному тифі (як крейда), пневмонії (товстий або білий наліт “перламутровий язик”), при грипі (наліт подібний крохмальному клейстеру), при колітах, перитонітах;

– блідо-сірий наліт спостерігається при гастритах, вірусному гепатиті, інфекційних захворюваннях;

– брудно-білий або жовтий наліт – при перитоніті;

– бурий або коричневий – при черевному і висипному тифі, сепсисі;

– синювато-білий – при ревматичному поліартриті (“фарфоровий язик”).

Сухість язика (linqua sicca) при інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях може бути обумовлена: зниженням слиновиділення; висушування гарячим повітрям; втратою організмом рідини. Сухість язика може призвести до утворення на його слизовій тріщин, що супроводжуються кровотечею. Засохлі кірки крові разом з буруватим, темно-коричневим або чорним нальотом є характерною ознакою тяжкої інфекції.

Поверхня язика визначається станом сосочкового шару і характером складок.

Атрофія сосочкового шару надає поверхні язика яскраво-червоного кольору, гладкості, (“полірований, лакований язик”), що може спостерігатися при зниженні секреторної функції шлунка, раку шлунка, хронічних колітах, пелагрі, цирозі печінки, В₁₂-дефіцитній анемії, а також при тривалому застосуванні антибіотиків.

Розростання сосочкового шару язика часто спостерігається при підвищеній секреторній функції шлунка (”борознистий язик”), скарлатині (“малиновий язик”)(кол.мал. VII.4).. Іноді на поверхні язика можливо утворення безлічі виражених складок і зморщок (“складчастий язик” – акромегалія); у рідких випадках зустрічається чорний або “волосатий язик”, внаслідок значного гіперкератозу (сильне подовження і ороговіння нитковидних сосочків), при якому коричневий або майже чорний колір, обумовлений пігментацією рогової речовини (нагадує волосся).

Колір язикавизначається станом кровопостачання, характером зміни сосочкового шару, наявністю нальоту, прийомом ліків (полівітаміни), харчових продуктів (молоко, яйця, шоколад):

– червоний язик при атрофії сосочкового шару (зниження кислотної функції шлунка, рак шлунка, хронічний коліт, В₁₂ дефіцитна анемія ), гіпертрофії сосочков (скарлатина);

– жовтий язик – опік азотною і хромовою кислотами;

– сіро-білий язик – опік сірчаною, щавлевою і карболовою кислотами;

– коричневий язик – септичні захворювання і тиф.

Іноді на поверхні язика утворяться червоні плями овальної форми у вигляді гірлянд з окресленими сіро-жовтими смугами злущеного епітелію, зі звитими контурами по типу географічної карти. Цей строкатий візерунок схильний до міграції і обумовлений нерівномірною десквамацією і регенерацією епітелію. Язик, поверхня якого нагадує географічну карту, називається географічним (linqua “geographica”) або ландшафтоподібним; спостерігається у вагітних, при ексудативному діатезі у дітей, гельмінтозах.

І, нарешті, варто вказати на місцеві процеси, що виявляються при огляді язика: різного роду виразки (туберкульозні, сифілітичні, ракові), афти, рубці, сліди від прикусу язика при нападі епілепсії, а також виразки від подразнення гострими уламками зубів і протезів.

Діагностичне значення змін язика:

Інфекційні захворювання:

– скарлатина – яскраво червоний (внаслідок десквамації) язик з набряклими грибоподібними сосками (“сосочковий” або “малиновий” язик, linqua atropurpurata); розвивається дуже швидко і є ранньою диференційно-діагностичною ознакою;

– черевний тиф – язик спочатку вкритий товстим брудно-білим або жовтим нальотом з чистими краями і кінчиком; в процесі висихання язик загострюється, на його поверхні з'являються тріщини, а наліт стає коричневим або бурим, з червоними краями і кінчиком (“підсмажений” або “тифозний язик”, linqua typhosa) і є ранньою диференційно-діагностичною ознакою;

– висипний тиф – язик вже з третього дня захворювання стає сухим, червоного кольору, потім внаслідок тривалого стану без свідомості, зменшення слиновиділеня і посилення дихання з'являються тріщини і виразки, і він швидко покривається буро-коричневим нальотом, характерне його утруднене висовування.

– тяжкі лихоманки – язик сухий з темно-коричневим або чорним нальотом (фулігінозний язик, linqua fuliginosa).

Шлунково-кишкові захворювання – зміни язика виявляються в 89 % випадків і обумовлені рефлекторно-трофічними порушеннями:

– гастрити з підвищеною секреторною функцією – невелике збільшення язика за рахунок набряку слизової і венозного застою в сполученні із сильним розвитком сосочків; поверхня язика вкрита суцільним біло-сірим нальотом, що важко знімається, і складається з тягучого слизу (гіперпластичний глосіт – glossitis hyperplastici);

– гастрити зі зниженою секреторною функцією – гладенький червоний язик зі слабко розвинутими сосочками (гіпопластичний глосіт);

– виразкова хвороба – поверхня язика спочатку залишається чистою, а потім втрачає звичайну вологість і покривається білим або сірувато-жовтим нальотом; при прогресуванні хвороби язик стає гладеньким, червоним, з атрофованим сосочковим шаром і зменшується в товщині (“лакований язик”);

– коліти – язик вкритий білим нальотом; при хронічних колітах можливо “лакований язик”;

– гострий апендицит – язик сухий, обкладений незначним білим нальотом;

– перитоніт – язик сухий, покритий білуватим нальотом, потім наліт набуває темного відтінку і спинка язика покривається тріщинами;

– цироз печінки – язик червоний, сухий (“малиновий язик”);

Захворювання крові:

– хвороба Верльгофа – набрякання і синюшність передньої частини язика; тканина його з виразками на поверхні, які кровоточать;

– залізодефіцитна анемія – обмежені червоні плями на спинці язика і слизовій оболонці щік, болісні тріщини на кінчику і по краях язика;

– В₁₂-дефіцитна анемія – атрофія слизової язика зі зникненням сосочків; язик стає гладеньким, іноді з ерозіями і тріщинами на його поверхні; супроводжується почуттям печії язика (“гунтеровський глосіт” glossitis Hunter, “полірований язик) – ранній та патогномонічний симптом мегалобластної анемії і на відміну від залізодефіцитної анемії атрофія носить дифузний характер.

Інші захворювання:

– пелагра (недостатність вітаміну РР) – язик яскраво-червоний з пурпурним відтінком, часто в різкому контрасті з блідістю іншої слизової порожнини рота;

– “пеніцилліновий язик” – язик вишнево-червоного кольору, злегка набряклий, сосочки місцями згладжені, болісний з ділянками десквамації; спостерігається при тривалому застосуванні антибіотиків пеніциллінового ряду.

Запах з рота (foetor ex ore) може мати таке діагностичне значення:

– гнильний (смердючий) запах може бути викликаний місцевим процесом (каріозний зуб, альвеолярна піорея, гнійні пробки в мигдалинах), а також при гангрені легенів;

– запах ацетону (солодкуватий, що нагадує запах хлороформу або свіжоскошеного сіна) спостерігається при цукровому діабеті, особливо гіперглікемічній комі.

–запах аміаку спостерігається при азотемічній уремії.

Мигдалини. В нормі мигдалини злегка виступають через піднебінні дужки, однак при збільшенні вони можуть майже цілком закривати вхід в глотку і різко порушити дихання.

Найчастіше, зміни обумовлені запальним процесом (тонзілітом або ангіною). Зміни в мигдалинах по типу некротичної ангіни – один з характерних симптомів захворювань крові (гострий лейкоз).

За характером змін в мигдалинах розрізняють такі види ангін:

– катаральна (гіперемія і припухлість мигдалин, м'якого піднебення, язичка, іноді поверхня мигдалин покрита слизом, який легко видаляється);

– фолікулярна (збільшені і гіпереміровані мигдалини покриті маленькими білувато-зеленуватими точками розміром зі шпилькову голівку – гнійні пробки, які легко знімаються шпателем);

– лакунарна (мигдалини збільшені, гіперемійовані, наліт заповнює лакуни мигдалин);

– флегмонозна (значне збільшення мигдалин, набряклість навколишніх тканин, скупчення гною між ними і піднебінними дужками, іноді видно крововиливи);

– фібринозна або круп (виражена гіперемія та набряклість мигдалин і навколишніх тканин, вкритих білими або яскраво-жовтими плівками, різко утруднює дихання) характерна для дифтерії;

– некротична – на тлі збільшених гіперемірованих мигдалин частки некротичної тканини, темно-бурі плівки, струпи, ділянки що кровоточать, супроводжуються неприємним запахом з рота, характерна для гострого лейкозу.

При хронічному тонзиліті мигдалини збільшені, пухкі, набряклі, часто містять у своїх лакунах гній.

Таким чином, виявлення патологічних змін мигдалин, особливо хронічного тонзіліту, має важливе значення для терапевта, оскільки є первинним вогнищем інфекції в розвитку ряду серйозних захворювань (ревматизм, інфекційний ендокардит, гломерулонефрит тощо).

Вуха. У товщі хрящів вушних раковин іноді можна помітити невеликі, тверді, білісуваті вузли, що представляють собою відкладення мочекислого натрію (подагритичні вузли), що є патогномоничним симптомом подагри.

Шия. При огляді шиї звертають увагу на її форму, розміри, симетрію, забарвлення шкіри, наявність рубців, посадку голови і її рухливість, а також видимі пульсації в ділянці шиї і наявність ригідності м'язів.

Зміна форми і розмірів шиї в значній мірі обумовлені конституціальним типом, станом щитовидної і слинної залоз, лімфатичних вузлів, м'язів і шийним відділом хребта.

Коротка і товста шия звичайно зустрічається у осіб гіперстенічного типу. В патології така шия може бути характерна для емфіземи легенів, ожиріння, мікседеми, хвороби Іценка-Кушінга, збільшенні щитовидної залози II-III ступеня.

Довга і тонка шия (лебедина шия) з виступаючим попереду кадиком (у чоловіків) характерна для людей астенічного типу. В патології спостерігається у хворих на аліментарну дистрофію, євнухоїдизм, особливо тонка шия відзначається у виснажених хворих, що страждають на туберкульоз легенів.

Зміна посадки голови (кривошия) може бути обумовлена однобічним міозитом, деформацією шийного відділу хребта, ригідністю потиличних м'язів при подразненні мозкових оболонок.

Порушення рухливості голови може бути обумовлене остеохондрозом шийного відділу хребта, міозитом, ригідністю потиличних м'язів, наявністю рубців в ділянці шиї, порушенням іннервації, значним збільшення щитовидної залози, лімфатичних вузлів і інших пухлиноподібних утворень.

При огляді шкірних покривів в ділянці шиї звертають увагу на зміни забарвлення, наявність пігментації:

– обмежена пігментація з чіткими краями спостерігається при Аддісоновій хворобі;

– численні округлі білі плями (сифілітична лейкодерма) у вигляді намиста (“намисто Венери”, collare Veneris) спостерігається при сифілісі (кол.мал VII.6);

– чітко обмежена червоно-бура смуга, обумовлена атрофією шкіри спостерігається при пелагрі (“пелагрічний комір”, “комір Касаля”, collum Casal).

Рубці в ділянці шиї, зазвичай розташовані з боків і на передній поверхні, свідчать про перенесений туберкульозний лімфаденіт; рецидивуючий фурункульоз на задній поверхні шиї дає підставу запідозрити цукровий діабет.

Крилоподібна шия (pterygium-syndrom) характеризується на шиї шкірною складкою, що йде донизу від сосцевидних відростків; спостерігається при синдромі Шерешевського-Тернера і деяких інших спадкових захворюваннях.(кол.мал VII.5)

Різко виражена пульсація сонних артерій синхронно роботі серця (“танок каротид”, saltus carotidum) обумовлена різкою зміною тиску і кровонаповнення артерій в систолу і діастолу; характерний симптом при вираженій аортальній недостатності, а також може спостерігатися при сильному нервовому збудженні, тяжких лихоманках, базедовій хворобі.

Набрякання і посилена пульсація яремних вен (explementument pulsatio venarum colli) .(кол.мал.VII.7) обумовлена утрудненим відтоком крові в праве передсердя при недостатності тристулкового клапана, перикардиті, хронічних захворюваннях легенів з ознаками легенево-серцевої недостатності. Різке здуття яремних вен, що супроводжується набряклістю шиї (“комір Стокса”, collum Stoksi), вказує на стиснення верхньої порожнистої вени внутрішньогрудними пухлинами, збільшеними лімфатичними вузлами середостіння.(кол.мал. І.9).

Асиметрія шиї може бути обумовлена збільшенням лімфатичних вузлів, щитовидної і слинної залоз. Збільшення лімфатичних вузлів в ділянці шиї часто спостерігається при туберкульозі, лімфогранулематозі, інфекційному мононуклеозі, заглотковому абсцесі, метастазах.

Для туберкульозу характерне збільшення шийних лімфатичних вузлів у вигляді пакетів різних розмірів і щільності, спаяних зі шкірою, вони мають схильність до нагноєння, утворення свищів із гнійним виділенням, при загоєнні залишають характерні утягнені фляки.

Значне збільшення шийних лімфовузлів з утворенням аналогічних пакетів, але не спаяних між собою і шкірою, рухливих, безболісних, не схильних до розпаду, характерне для лімфогранулематозу. Лімфовузли відрізняються порівняно м'якою (тістоподібною) консистенцією, безболісні, рухливі, ніколи не нагноюються; одночасно спостерігається ураження всієї лімфатичної системи.

Віддаленими метастазами раку шлунка і кишечнику є збільшення лімфатичних вузлів у лівій, рідше правій, надключичній ділянці у вигляді 1-2 невеликих, щільних, безболісних вузлів (Вірхова залоза).

Збільшення передньо-шийних лімфовузлів у вигляді ланцюжка (валик Коріцького) спостерігається при хронічному тонзиліті.

Щитовидна залозарозташована на передній поверхні щитовидного хряща. В нормі щитовидна залоза не пальпується. Фізіологічне збільшення щитовидної залози можливо у дівчаток в період статевого дозрівання, у жінок під час вагітності і лактації. Патологічне збільшення щитовидної залози спостерігається при базедовій хворобі та ендемічному зобі. (кол.мал. І.13; VII. 7). При базедовій хворобі щитовидна залоза збільшується дифузно; при злоякісних новоутвореннях збільшується асиметрично (у вигляді щільних вузлів з горбистою поверхнею, при пальпації безболісна); при тиреоїдитах збільшується дифузно, супроводжується болем при пальпації і ковтанні. При ендемічному зобі щитовидна залоза може досягати значних розмірів, утворити загрудиний зоб. (кол.мал.VII. 8)

Слинні залози. Збільшення слинних залоз зустрічається частіше при епідемічному паротиті, рідше при деяких тяжких інфекціях (черевний тиф, септицемія, а також при доброякісних і злоякісних пухлинах, актиномікозі.

Зміни слинних залоз при епідемічному паротиті мають характерні особливості: спочатку уражається одна залоза, а потім процес переходить на протилежну сторону; одночасно спостерігається набряк привушної клітковини і збільшення шийних лімфовузлів; спочатку слинні залози м'які, але незабаром набувають тістоподібну консистенцію, ущільнюються, стають болісними при пальпації, жуванні і ковтанні; шкіра над залозами напружена, лисніє, але не червоніє; частими ускладненнями епідемічного паротиту є ураження у хлопчиків яєчок, у дівчаток – молочних залоз.

Кінцівки.Дослідження особливостей будови і функцій кінцівок дозволяє лікарю діагностувати не тільки захворювання опорно-рухового апарату, але і виявити симптоми ураження внутрішніх органів. Наприклад, симптом «барабанних паличок» і «нігті Гіппократа» (уроджені пороки серця, інфекційний ендокардит, абсцес легені, бронхоектатична хвороба, біліарний цироз печінки), симптом «мертвого пальця» (хвороба Рейно, гіпертонічна хвороба, хронічний гломерулонефрит), «павукоподібні» пальці (симптом Марфана), симптом «заточених олівців» (склеродермія), диспропорція кистей і стоп (акромегалія), «рука акушера» (гіпопаратиреоз), трофічні виразки (тромбофлебіт, серцева недостатність), перфоративна виразка на підошві (спинна сухотка), «шаблеподібні гомілки» (уроджений сифіліс), атрофія м'язів, парези, паралічі (інсульт, пухлина головного мозку). (кол.мал. )

При дослідженні кінцівок звертають увагу на зміну пропорцій кінцівок, їхню деформацію, стан шкіри, підшкірних вен, м'язів, суглобів, оцінюють їх функцію. Огляд дозволяє знайти набряки, атрофію м'язів, контрактури, судоми, тремтіння. Крім того, варто пам'ятати, що рука людини, як орган праці, має свої конституціональні і професійні особливості.

Порушення пропорцій кінцівок.Непропорційно велика рука (стопа) – збільшення за короткий час розмірів кистей і стоп (в порівнянні з довжиною кінцівок і тулуба) спостерігається при акромегалії. Зміни кінцівок обумовлені розростанням окістя і м'яких тканин під дією надлишкової кількості соматотропного гормону передньої частки гіпофіза внаслідок черепно-мозкової травми або пухлини головного мозку. Непропорційне збільшення кистей може спостерігатися при мікседемі за рахунок стовщення і слизового набряку тільки м'яких тканин, а також при хронічній дихальній недостатності, яка обумовлена захворюваннями легенів (бронхоектази, туберкульоз), захворюванні плеври (хронічний гнійний плеврит) або пухлини середостіння внаслідок розвитку гіпертрофічної легеневої остеоартропатії П’єра Марі- Бамберга (стовщення нижніх кінців ліктьової і променевої кісток і фаланг пальців). Арахнодактілія або «павукоподібні пальці» – подовжені пальці кисті з підвищеною рухливістю в суглобах спостерігається при хворобі Марфана, менш виражена при євнухоїдизмі.

Зміна форми кінцівок. Важливе діагностичне значення мають пальці у вигляді «барабанних паличок»: колбоподібне стовщення кінцевих фаланг пальців рук зі зміною нігтів по типу годинникових скелець (нігті Гіппократа), обумовлене розростанням окістя в умовах хронічної гіпоксії при гнійних захворюваннях легенів (абсцес, бронхоектази), серця (уроджені вади серця, інфекційний ендокардит) і печінки (біліарний цироз печінки), іноді зустрічається при раку легені. Протилежні зміни з боку кінцевих фаланг у вигляді «заточених олівців» (укорочених і загострених на кінцях в результаті остеолізіса) спостерігаються при склеродермії. Хронічні ураження суглобів обумовлюють стійку деформацію кистей рук по типу «пташиних лап».

Спотворювання кистей у вигляді відхилень пальців в ульнарну сторону («ласти моржа»), різноманітні викривлення пальців («лебедина шия» і інші) з анкілозом в лучезап’ястних суглобах характерне для ревматоїдного артриту.

При обмінних артритах, частіше внаслідок подагри, розвиваються стовщення на тильній поверхні основи дистальних фаланг пальців, так називані геберденові вузлики, і проксимальних фаланг (вузлики Бушара). Ці вузлики являють собою особливий різновид деформуючого артриту (остеоартрозу), що уражають всі або тільки окремі пальці (частіше мізинець), розвивається зазвичай в жінок старше 40 років.

При огляді гомілок звертають увагу на їхнє викривлення: «шаблеподібні гомілки» або О-подібні ноги, характерні для уродженого сифілісу. Х-подібні ноги можуть спостерігатися при рахіті.

Зміна шкіри і судин кінцівок. Симптом «мертвого пальця» – минуще (1-2 години) різке збліднення пальців рук і ніг, що супроводжується похолоданням і зниження чутливості, обумовлене періодичним спазмом судин, характерний для хвороби Рейно, може спостерігатися при гіпертонічній хворобі, хронічному гломерулонефриті.

Симетричні набряки нижніх кінцівок, що супроводжуються дистрофічними змінами шкіри у вигляді лущення і пігментації – симптоми прояву застійних явищ при хронічної правошлуночковій недостатності у хворих на серцево-судинну патологію. Ізольовані набряки однієї кінцівки вказують або на закупорку відповідної відводної вени (тромбоз, тромбофлебіт), або на стиснення її (частіше пухлиною).

При огляді нижніх кінцівок звертають увагу на варикозне розширення вен на гомілках і стегнах у вигляді червонясто-синіх, звитих і м'яких вузлів або стовбурів; їхній розвиток обумовлений утрудненим венозним відтоком (тромбоз вен, стиснення пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами, вагітність). Внаслідок метаболічного порушення тканин нерідко утворяться хронічні варикозні і трофічні виразки гомілок, що залишають після себе рубці і буру пігментацію шкіри.

Перфоративна виразка – безболісна, глибоко проникаюча (нерідко до кістки) є різновидом трофічних виразок, частіше розташована на підошві, типова для спинної сухотки (tabes dorsalis).

Глибокі, утягнені, нерухомі рубці на шкірі кінцівок, спаяні з підлягаючими тканинами, найчастіше вказують на перенесений туберкульоз кісток, остеомієліт або поранення.

Зміни кісткової системи і суглобів кінцівок. Підвищена схильність кісток до спонтанних переломів обумовлена порушенням кальціє-фосфорного обміну, спостерігається при хворобі Реклінгхаузена (гіперпаратиреоз), мієломній хворобі, пухлини з метастазами в кісткову систему. Моноартрит перших плюсневих пальців стоп зі стовщенням і деформацією дистальних фаланг, зміною шкіри над ними характерний для подагри. Гангрена пальців стоп або їхня відсутність після ампутації вказує або на діабетичну мікроангіопатію з розвитком діабетичної стопи у хворих важкою формою цукрового діабету, або на облітеріруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок (з повною оклюзією).

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Значення загального огляду в загальноклінічній діагностиці

2. План проведення загального огляду. Умови і техніка проведення загального огляду.

3. Що таке клінічна топографія? Перелічити кісткові орієнтири, ямки, області, умовні лінії.

4. Стан хворого і критерії його оцінки.

5. Свідомість, критерії оцінки свідомості

6. Види порушення свідомості: потьмарена, ступор, сопор, кома; їхні причини

7. До якого виду порушення свідомості відноситься непритомність?

8. Для яких захворювань характерний рум'янець обличчя: а) односторонній, б) двосторонній ?

9. Який вид ціанозу спостерігається при мі тральному стнозі7

10. Поясніть поняття: симптом «барабанних паличок», «нігті Гіппократа», «судинні зірочки», «танець каротид», «павукоподібні пальці», «готичне піднебення», «гетчинсонові зуби», «комір Стокса», «Геберденові вузлики», «сардонічний сміх», «малиновий язик

Тест-контроль

Хворому 50 років. 8 років страждає на бронхіальну астму. Поступив до клініки зі скаргами на напади ядухи з експіраторною задишкою, які повторюються 2 рази на добу, головний біль, біль у грудній клітці, пітливість, швидку стомлюваність. Виділіть другорядну скаргу.

A. Напади ядухи

B. Експіраторна задишка

C. Кашель

D. Біль у грудній клітці

E. Пітливість

У хворого 20 років, через 3 тижні після перенесеної ангіни з'явилися набряки на обличчі, біль у поперековій ділянці з обох боків. Виявлено зміни сечового осаду. Ураження якої системи можна припустити?

A. Нервової системи

B. Дихальної системи

C. Серцево-судинної системи

D. Сечовивідної системи

E. Травної системи

Хворий 35 років звернувся до лікаря зі скаргами на болі в епігастральній ділянці, нудоту, кашель з мокротинням, запаморочення, шум у вухах. У якій послідовності варто проводити розпит по системах?

A. Нервова, дихальна, серцево-судинна, травна, сечовивідна, опорно-рухова

B. Травна, дихальна, нервова, серцево-судинна, сечовивідна, опорно-рухова

C. Серцево-судинна, травна, нервова, дихальна, сечовивідна, опорно-рухова

D. Серцево-судинна, травна, дихальна, сечовивідна

E. Травна, нервова, дихальна, серцево-судинна, сечовивідна, опорно-рухова

4. Хворий з абсцесом правої легені займає положення:

A. Сидячи з упором рук

B. На спині

C. На лівому боці

D. На правому боці

E. Навпочіпки

5. Порушення свідомості, що характеризується затрудненим контактом із хворим, однозначними відповідями тільки після сильного подразника, частковим пригніченням рефлексів, називається:

A. Ступор

B. Сопор

C. Кома

D. Делірій

E. Сутінки

6. Для якї вади серця х