Главная Обратная связь
Дисциплины:
Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)
Информационная карта семьи и несовершеннолетнего
|
|
ВНИМАНИЕ!
Персональная информация о семье, содержащаяся в карте, является конфиденциальной и может использоваться только для служебного пользования. За разглашение персональной информации о семье, специалисты КГАОУ ЦПМСС и субъектов системы профилактики несут ответственность в соответствии с действующим законодательством
Дата первичного социально-педагогического обследования «____» _________________ 20__г.
Куратор семьи _______________/ ___________________ (Ф.И.О., роспись)
Дата итогового социально-педагогического обследования «____» _________________ 20__г.
Куратор семьи _______________/ ___________________ (Ф.И.О., роспись)
| № столбца | Показатель | Информация о семье |
| 1. | - ФИО, дата рождения: кровных родителей (законных представителей) несовершеннолетнего (их) - информация о кровных родителях (законных представителях) несовершеннолетнего (их) заполняется куратором | |
| 2. | Адрес проживания семьи (фактический): Адрес постоянной регистрации семьи: заполняется куратором | |
| 3. | Дата постановки семьи на учет в КДНиЗП, как находящуюся в СОП, № постановления КДНиЗП. Основания постановки на учет | |
| 4. Санитарно – гигиеническое состояние жилья | ||
| Результаты первичного обследования | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты промежуточного обследования (по результатам патронажа через3,5 месяца после начала реализации ИПР) | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты итогового обследования (по результатам последнего патронажа) | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| 5. Уровень благосостояния семьи (указать со слов : средний совокупный доход, из чего складываетс , работающие члены семьи, трудоспособные члены семьи, причины по которым трудоспособные взрослые не работают, имеющиеся (необходимые) льготы и пособия, имеется ли статус малоимущей(многодетной), средний объем расходов на ребенка в семье и др.) | ||
| Результаты первичного обследования | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения_______________ | |
| Результаты промежуточного обследования | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения______________ | |
| Результаты итогового обследования | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения_______________ | |
| 6. Психологическая характеристика семейной ситуации (статус, тип семьи, характер семейных взаимоотношений, влияние членов семьи друг на друга и др.) Выявленные проблемы. | ||
| Результаты первичной диагностики | Подпись психолога____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результаты итоговой диагностики (указать в какой степени выявленные проблемы устранены) | Подпись психолога____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 1. Наличие случаев (угроз) жестокого обращения (по наблюдению специалиста, со слов несовершеннолетних и\или граждан)(в т.ч.на основании информации, протокола, акта от специалистов субъектов профилактики и КДНиЗП) Заполняется в случае наличия или выявления фактов в любой период реабилитации | ||
| Описание случая, краткий перечень планируемых мер помощи несовершеннолетнему(семье) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения______________ | |
| Результат (заполняется по истечении периода активного патронирования семьи | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения_______________ | |
| 2. Социальная адаптация семьи : способность к воспитанию несовершеннолетнего, исполнение родительских обязанностей (по результатам социально-педагогической диагностики) | ||
| Результаты первичной диагностики | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результаты итоговой диагностики | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Индивидуальная информация о несовершеннолетнем | ||
| Показатель | Информация о ребенке | |
| 9. | ФИО несовершеннолетнего заполняется куратором | |
| 10. | Возраст ребенка заполняется куратором | |
| 11.Условия содержания ребенка (организовано спальное место, оборудовано игровое (учебное) место, наличие вещей по сезону и др.) | ||
| Результаты первичного обследования | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты промежуточного обследования (по результатам патронажа через 3,5 месяца после начала реабилитации) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты итогового обследования | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения________________ | |
| 12. | Состояние здоровья ребенка:общая информация, имеются ли особые потребности (со слов законных представителей и участкового педиатра) | |
| Результаты первичного обследования | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты промежуточного обследования | Подпись курирующего специалиста___________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты итогового обследования | Подпись куратора____________________ Дата заполнения________________ | |
| 13. | Социально–правовая защищенность Результаты первичного обследования | Подпись куратора____________________ Дата заполнения________________ |
| Результаты промежуточного обследования | Подпись куратора____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результаты итогового обследования | Подпись куратора____________________ Дата заполнения________________ | |
| 14. Психологическая характеристика несовершеннолетнего (особенности характера, поведения, взаимоотношений с взрослыми и сверстниками, ресурсные особенности личности несовершеннолетнего, и пр. с указанием ВЫЯВЛЕННЫХ ПРОБЛЕМ!) | ||
| Результаты первичной диагностики | Подпись психолога____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результаты промежуточной диагностики | Подпись психолога____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результаты итоговой диагностики | Подпись психолога____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 15. Наличие «отклоняющегося» поведения несовершеннолетнего (систематическое употребление ПАВ, криминальные и асоциальные проявления/ наклонности, немотивированная агрессивность и пр. (заполняется по информации, полученной от КДНиЗП, ПДН, ОУ в любой момент ее появления) | ||
| Первичная характеристика проблемы (указать краткий перечень мер по устранению проблемы) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результат (по окончанию срока реабилитации в форме активного патронажа) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 16.Занятость несовершеннолетнего | ||
| 16.1. | Дошкольное образовательное учреждение: Адрес и № ДОУ ФИО воспитателя, контакты ФИО социального педагога ДОУ, контакты | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ |
| Имеющиеся проблемы образовательного и социального характера (усвоение программы, частота посещений, внешний вид, характер взаимоотношений со сверстниками и пр). Краткий перечень мероприятий по устранению проблем. | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результат решения проблем (по информации субъекта профилактики) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 16.2. | Образовательное учреждение (СОШ, НПО, СПО) ОУ №** класс** «**» ФИО классного руководителя, контакты ФИО социального педагога ОУ, контакты | |
| Имеющиеся проблемы образовательного и социального характера (успеваемость, усвоение программы, частота посещений, внешний вид, характер взаимоотношений со сверстниками и пр). Краткий перечень мероприятий по устранению проблем. | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результат решения проблем (по информации субъекта профилактики) | Подпись курирующего специалиста ____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 16.3. | Внеурочная (досуговая) деятельность: занят, не занят. Указать УДО, название секции, ф.и.о. руководителя секции(кружка) ,контакты | |
| Указать краткий перечень мероприятий по организации внеурочной занятости (с ф.и.о. ответственного специалиста одного из субъектов профилактики) | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения____________________ | |
| Результат: организована ли внеурочная занятость несовершеннолетнего, стабильность занятий ребенка на момент окончания реабилитации в форме активного патронажа.(по информации ответственного субъекта профилактики_) | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения____________________ | |
| 16.4.Трудовая занятость несовершеннолетнего | ||
| Выявленная необходимость в трудоустройстве и краткий перечень мероприятий с указанием ответственных специалистов субъекта профилактики | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| Результат: трудоустроен ли несовершеннолетний, место работы и пр. | Подпись курирующего специалиста____________________ Дата заполнения________________ | |
| Выводы и рекомендации: (заполняется по окончанию периода реабилитации в форме активного патронажа по итогам обсуждения на консилиуме специалистов Начальный период реабилитации | Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/ Дата ______________________ | |
| Результаты промежуточного периода реабилитации | Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/ Дата ______________________ | |
| Итоговые результаты реабилитации (окончание прогнозного срока реабилитации) | Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/ Дата ______________________ |
Приложение 15
Бланк ходатайства о постановке семьи и детей на учёт в группу риска
В Учреждение здравоохранения _______________________
Ходатайство
Прошу поставить на внутренний ведомственный учет семью __________________________________ (ФИО законных представителей, дата рождения, адрес проживания), имеющую несовершеннолетних детей (ФИО, дата рождения).
Семья ________________________________ (Фамилия) нуждается в проведении комплексных коррекционных мероприятий и медико-социально-психологическом сопровождении по причине _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Приложение: на __ л. в __ экз.
КДНиЗП ФИО
Приложение 16
Ходатайство о снятии с учета женщины «группы риска»
Ведомство (субъект профилактики) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата составления _____________________________________________________________
ФИО женщины________________________________________________________________
Дата рождения женщины________________________________________________________
Адрес фактического проживания__________________________________________________
Семья:
Муж________________________________________________________________________
Несовершеннолетние дети______________________________________________________
Значимые в семье люди_________________________________________________________
3. Семья находится в поле зрения специалистов учреждения с ______________ (указать период)
Подлежит снятию с учёта семей и детей «группы риска», так как ситуация в семье нормализовалась:
1._____________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________
Должность, ФИО специалиста_________________________________________________
Подпись _____________________/_______________/
Дата
Печать или штамп учреждения
Приложение 17
Информационная справка о беременной женщине «группы риска»
Ведомство (субъект профилактики) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата составления _____________________________________________________________
ФИО женщины________________________________________________________________
Дата рождения женщины________________________________________________________
Адрес фактического проживания__________________________________________________
Семья:
Муж________________________________________________________________________
Несовершеннолетние дети______________________________________________________
Значимые в семье люди_________________________________________________________
3. Семья находится в поле зрения специалистов учреждения с ______________ (указать период)
Подлежит постановке на учёт семей и детей «группы риска», семей, имеющих детей в возрасте от 0 до 1 года, беременных женщин по следующим критериям
1._____________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________
Должность, ФИО специалиста_________________________________________________
Подпись _____________________/_______________/
Дата
Печать или штамп учреждения
Приложение 18
Информационная справка
Учреждение здравоохранения _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________Дата составления ____________________________________________________________________________
ФИ.О. матери_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка_________________________________________________________________________
Отец__________________________________________________________________________________
Старшие дети_________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания__________________________________________________
1. Семья находится в поле зрения специалистов учреждения с ______________ (указать период)
2. Состояние семейной ситуации на момент рождении ребенка_______________________________________
3. Обеспеченность жильем______________________________________________________________________
4. Уровень достатка (высокий, средний, низкий)___________________________________________________
5. В ведомстве (учреждение) имеются следующие документы, касающиеся семьи:
| Название документа | Дата получения (создания) документа | Цель получения (создания) документа | Краткое содержание документа |
6. За время сопровождения семьи проведена следующая работа:
| Проблема | Член семьи | Проведенные мероприятия | Результат |
Должность, ФИО специалиста_________________________________________________
Подпись _____________________/_______________/
Дата
Печать или штамп учреждения
Приложение 19
|
Просмотров 2938 |
|
|
