Уровни профилактики в медицине и здравоохранении

Субъектами приложения профилактических мер и воздействий выступают разные стадии развития болезни, включая разнообразные доклинические состояния, а объектами – индивидуумы, группы лиц, отдельные популяции и население в целом.

В тех случаях, когда профилактические меры направлены на устранение причины (первопричина, этиологический фактор, этиология болезни) и/или ослабление действия патогенетических факторов риска развития еще не возникшей заболеваемости (цепи эпидемиологических причин заболевания), речь идет о социальной медицинской (первичной) профилактике.

Выделение первичной и вторичной профилактики соответствует двум традиционным аспектам социально-профилактического направления охраны здоровья населения – социально-государственному и медицинскому. Условность такого деления очевидна, и во всех случаях профилактика болезней и их последствий не может быть сведена к проведению отдельных гигиенических мероприятий, в том числе кампании по вакцинации, оздоровлению внешней среды и др.

В действительности же профилактика охватывает сознательную разностороннюю деятельность во всей сфере жизни народонаселения. Она преследует гуманистическую цель – сознательное активное преобразование условий жизни в источник укрепления здоровья и активного долголетия, развития физических и духовных сил человека. Профилактика – система комплексных государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на предупреждение заболеваний.

Цель социальной (первичной) профилактики состоит в том, чтобы уменьшить частоту новых случаев (инцидентность) какой-либо болезни путем контроля за ее причинами, эпидемиологическими условиями, факторами риска. Нужно помнить, что в медицинском секторе здравоохранения такое подразделение соответствует клиническому и профилактическому разделам теории и практики медицины.

В современной эпидемиологии первичную профилактику подразделяют на преморбидную и первичную специфическую.Такое дополнительное деление первичной профилактики признают не все ученые, поскольку медико-биологическое содержание преморбидной профилактики не ограничено решением проблем профилактики сердечно-сосудистых, онкологических и других основных хронических болезней.

Воздействие на цепи причин заболеваемости (патогенетические факторы риска) давно и широко применяется в профилактической медицине. Преморбидной профилактикойявляется, например, комплекс мероприятий по улучшению коммунального благоустройства населенных мест, которые благодаря эпидемиологическим исследованиям Сноу и Петенкоффера в отношении холеры были широко проведены в городах Англии (середина XIX в.) и Германии (конец XIX в.). Такая же стратегия должна быть использована и при решении проблем профилактики, обусловленных глобальным экологическим кризисом и урбанизацией.

Первичная профилактика в зависимости от характера объекта также предусматривает две стратегии: популяционную и индивидуальную(для групп высокого риска), которые часто дополняют друг друга.

При популяционной стратегии цель профилактики достигается решением задачи снижения среднего риска развития заболевания (гиперхолестеринемия или уровень артериального давления и др.) путем проведения мероприятий, охватывающих все население или большую часть.

Индивидуальная стратегия решает другую задачу – снижение высокого риска у лиц, отнесенных к “группам риска” по тем или иным эпидемиологическим признакам (пол, возраст, воздействие какого-либо специфического фактора и др.).

В тех случаях, когда социальное вмешательство направлено на эпидемиологические условия и патогенетические факторы риска развития уже возникшего заболевания (состояния), речь идет о вторичной профилактике. Опыт Н.И.Пирогова и научный путь А.П.Доброславина, Ф.Ф.Эрисмана, А.И.Шингарева и др. подтверждают тот факт, что думающие клиницисты всегда интуитивно понимали роль и значение профилактической медицины. Врач-клиницист, повседневно решая сложную, а подчас и нерешаемую задачу лечения болезни или оказания помощи в случае, когда болезнь зашла слишком далеко, невольно думает о том, насколько легче было бы решить эту задачу, а может быть, и вовсе пресечь болезнь в самом зародыше, если бы лечение можно было начать на ранних стадиях ее развития.

В современной западной медицине идеи индивидуальной профилактики все больше подкрепляются признанием важной роли социальных мер и программ предохранения людей от болезней. Все больше примеров так называемого программирования мер профилактики ряда эпидемиологически значимых болезней.

Вторичная профилактика применима только к тем болезням, которые поддаются идентификации и лечению в ранний период развития, что позволяет предупредить переход болезни в более опасную стадию. Путем раннего выявления больных на основании скрининговых тестов (маммография, электрокардиограмма, мазок по Папаниколау и др.) и их лечения достигается основная цель вторичной профилактики – предупреждение нежелательных исходов заболеваний (смерть, инвалидизация, хронизация, переход рака в инвазионную стадию).

Значение вторичной профилактики можно проследить на примере рака шейки матки. Раннее обнаружение новообразований в шейке матки (мазок по Папаниколау) дает возможность предотвратить или задержать их перерождение в инвазионный рак. Тест следует проводить, как только женщина вступает в половую жизнь и повторять его каждые 1–3 года (по усмотрению врача); если во все годы тест был отрицательным, то его можно прекратить в 65 лет. В Европе и Канаде благодаря скринингу общая частота инвазионного рака шейки матки снизилась на 61,4% в тех случаях, когда его проводили с интервалом 10 лет, на 83,6% при интервале 5 лет, на 90,8% – раз в 3 года, на 92,5% – каждые 2 года.

Другой пример – тест на фенилкетонурию, который рекомендуется выполнять у всех новорожденных до их выписки из клиники и повторить на 3-ей неделе. Если это состояние идентифицировать при рождении, а затем ограничивать содержание фенилаланина в пище и выдерживать такую диету 4–8 лет (а лучше всю жизнь), то практически у 95% детей будет нормальный или близкий к нормальному интеллект. В противном случае – вследствие нарушения обмена веществ развивается выраженная умственная отсталость, что является причиной инвалидности.

Эффективность вторичной профилактики определяется рядом обстоятельств: 1) насколько часто болезнь в доклинической стадии встречается в популяции; 2) известна ли продолжительность периода между появлением первых признаков и развитием выраженного заболевания; 3) обладает ли диагностический тест высокой чувствительностью и специфичностью в отношении этой болезни и является ли он простым, недорогим, безопасным и приемлемым; 4) располагает ли клиническая медицина адекватными медицинскими средствами диагностики этой болезни, эффективными, безопасными и доступными методами лечения; 5) имеется ли необходимое медицинское оборудование.

Цель третичной профилактики – замедление развития осложнений при уже возникшей болезни. Ее задача – предотвратить физическую недостаточность и нетрудоспособность, свести к минимуму страдания, вызванные утратой полноценного здоровья, и помочь больным адаптироваться к неизлечимым состояниям. В клинической медицине во многих случаях трудно провести грань между третичной профилактикой, лечением и реабилитацией.

Вопрос 51.