ПРАКТИКА БІОЕТИКИ В РІЗНИХ МОДЕЛЯХ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

Перед будь-якою системою охорони здоров'я неминуче вста­ють три корінних питання: 1) який обсяг засобів суспільство має виділити на охорону здоров'я в нинішніх умовах і на перспек­тиву? 2) як витрачати ці засоби з максимальною ефективністю? 3) з яких джерел і як отримати ці засоби?

Гарантований обсяг послуг залежить від рівня витрат на охо­рону здоров'я, що в бюджеті країни фіксується як певна частка у валовому внутрішньому продукті. За даними Всесвітньої ор­ганізації охорони здоров'я, 5 % від валового внутрішнього про­дукту є допустимим мінімумом витрат на охорону здоров'я. У країнах Європи частка фінансування охорони здоров'я варіює під 5,3% валового національного продукту в Греції до 8% і біль­ше в Німеччині, Франції, Швеції і Нідерландах.

Співвідношення фінансових витрат у системі охорони здоров'я повинне бути таким: госпітальна допомога — 50%, ам- (>улаторно-поліклінічна допомога — 40%, швидка медична допо­мога — 7—10%. В Україні, незважаючи на збільшення щорічно нитрат на розвиток охорони здоров'я, їх частка в обсязі валового внутрішнього продукту не перевищує 3,5%. Як і раніше, основ­ним видом послуг охорони здоров'я є дороге лікування в стаціо­нарах лікарень і диспансерах.

Фінансування за рахунок суспільства (бюджет, страхові фонди тощо) відіграє домінуючу роль в організації охорони здоров'я розвинутих країн і більшості країн, що розвивають­ся. Рівень фінансування охорони здоров'я залежить від рівня економічного розвитку країни, а також від того, яким способом мобілізуються кошти на нестатки охорони здоров'я: із загальних податків, за рахунок внесків суб'єктів, що господарюють, із за­собів споживача. Ґрунтуючись на цьому, виділяють такі базові моделі фінансування охорони здоров'я:

1. Державна система. Фінансується (до 90%) із бюджетних джерел. Фінансування медичних послуг планується в загальних урядових витратах. Еталоном державної моделі є Великобри­танія. Система була сформована в середині XX ст. і відразу за­безпечила громадянам рівний доступ до послуг охорони здоров'я. Важливо відзначити, що приватна охорона здоров'я і страхова система не були скасовані. Державна система охорони здоров'я у Великобританії за менших витрат на душу населення, ніж у США, Канаді або Німеччині, виявилася в змозі забезпечити ам­булаторну і стаціонарну допомогу, обслуговування хронічних хворих, психіатричну допомогу, оптометричні і стоматологічні послуги, надання ліків. Значна економія засобів досягнута шля­хом скорочення адміністративних витрат. У той самий час суворо контролюється застосування дорогих технологій і устаткування (наприклад, діалізу). Є деякі обмеження у виборі сімейного лі­каря, який за необхідності направляє пацієнта на консультацію до фахівців.

Державна модель охорони здоров'я прийнята також у Греції, Португалії і зберігає домінуючу роль у державах СНД.

2. Бюджетно-страхова система. Фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, працюючих громадян (бісмар- ковська концепція) і субсидій держави (система соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків у фонд охорони здоров'я. Найпростішим видом внеску є внесок, зроблений як наймачем, так і працівником. Внески ґрунтуються на платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від дер­жави, але діє в рамках чинного законодавства. У разі соціаль­ного страхування гарантується право на чітко обговорені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, що дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%). Уряди здійснюють пильний контроль за системою охорони здоров'я практично у всіх випадках. Рівень урядово­го контролю і регулювання покликаний забезпечити стримуван­ня витрат (наприклад, шляхом установлення граничного рівня страхових премій) з метою забезпечення справедливості і солі­дарності.

Еталоном бюджетно-страхової системи є Німеччина. Осно­вою її унікального досвіду є створення лікарняних фондів, в які входять понад 100 некомерційних і напівприватних організацій. Фонди забезпечують вибір лікаря і надання амбулаторної, ста­ціонарної, стоматологічної, психіатричної, оптометричної допо­моги, надання ліків і виплату грошової допомоги (наприклад, у зв'язку з народженням дитини). Допомога людям старечого віку, які тривало хворіють, та інвалідам здійснюється при до­датковому фінансуванні. У цілому витрати на охорону здоров'я нижче, ніж в Америці.

3. Приватно-підприємницька система. Фінансується за ра­хунок надання платних медичних послуг, а також за рахунок коштів медичного страхування. Застраховане населення випла­чує премію страховику, сума якої визначається очікуваною се­редньою вартістю послуг, причому платять більше ті, які зазна­ють ризику. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься ні до страхування, ні до взаємопідтримки. Пацієнти здійснюють платежі відповідно до тарифів за ті послуги, що їм надані. Така система діє в США, Ізраїлі, Південній Кореї, Нідерландах.

Нині Україна перебуває в процесі реформування й удоскона­лення національної системи охорони здоров'я. У радянському ми­нулому основним офіційно декларованим принципом було забез­печення охорони здоров'я населення через суспільні фонди, тобто незалежно від трудового внеску кожного, його соціального поход­ження, положення в суспільстві, національності, місця проживан­ня та інших факторів з метою забезпечення соціальної рівності, що орієнтовано на принцип комуністичного розподілу "за потребами". Незважаючи на певні успіхи, радянська система охорони здоров'я ґ>ула далека від декларованого принципу соціальної справедли­вості. Відомчі "медсанчастини" відрізнялися від районних, місь­ких і сільських лікарень. Серед елітних відомчих клінік теж була своя ієрархія, яка будувалася відповідно до партійної і державної ієрархії бюрократії — чим вище положення ієрархії, тим вище якість медичного обслуговування, тим повніший обсяг медичної допомоги. Не випадково, що елітарна охорона здоров'я наприкінці 8()-х років минулого століття стала для демократичних сил одним із свідчень несправедливості радянської державної системи.

У реформуванні охорони здоров'я нашої країни на сучасному етапі виникла складна ситуація. Відповідно до Конституції, дер­жава не може відмовитися від безкоштовного надання медичної допомоги, усіх видів діагностики, лікування і профілактики. Тим часом, адекватного фінансування необхідних обсягів безкоштов­ної медичної допомоги бюджет забезпечити не може. У ситуації, коли медична установа повинна виконувати весь обсяг медичної допомоги безкоштовно, а органи, що фінансують, не можуть від­шкодувати його витрати, вона стає неплатоспроможною. Держава буде змушена або обмежувати обсяг медичних послуг, що викону­ють безкоштовно, або зменшувати кількість медичних закладів. Добровільне медичне страхування і добровільні пожертвування також не вирішують усіх проблем. До того ж на сьогодні у нашій країні небагато людей, які спроможні оплатити діагностику, ліку­вання і надання сервісних послуг. Значна частка платних послуг в охороні здоров'я фактично зводить нанівець задекларований рівний доступ до медичної допомоги. Іншими словами, в Україні необхідно розробити механізми реалізації гуманних принципів рівного доступу до медичної допомоги, які мають бути адекват­ними умовам ринкової економіки. Крім страхової медицини, од­ним з важливих напрямків реформування охорони здоров'я є розроблення і впровадження національної концепції первинної медико-санітарної допомоги (сімейна медицина) і європейських принципів організації вищої освіти (болонський процес). Фор­муванню нової моделі охорони здоров'я в Україні може сприяти творчий аналіз систем охорони здоров'я в економічно розвинутих країнах, досвіду реалізації принципу соціальної справедливості і практики виконання соціоетичних зобов'язань.

Основою реформування є Конституція України, яка гарантує право громадян на охорону здоров'я і медичну допомогу (Дода­ток 18). "Основи законодавства України про охорону здоров'я" відповідно до статті 4 визнають охорону здоров'я пріоритетним напрямком діяльності суспільства і держави, одним з головних факторів виживання і розвитку народів України. Основними принципами національної моделі охорони здоров'я визнані:

• дотримання прав і свобод людини і громадянина в галузі охорони здоров'я і забезпечення пов'язаних з ними дер­жавних гарантій;

• гуманістична спрямованість, забезпечення пріоритету за­гальнолюдських цінностей над класовими, національни­ми, груповими або індивідуальними інтересами, підвище­ний медико-соціальний захист найбільш уразливих верств населення;

• рівноправність громадян, демократизм і загальнодоступ­ність медичної допомоги та інших послуг в галузі охорони здоров'я;

• відповідність завданням і рівню соціально-економічного і культурного розвитку суспільства, наукова обґрунто­ваність, матеріально-технічна і фінансова забезпеченість;

• орієнтація на сучасні стандарти здоров'я і медичної до­помоги, поєднання вітчизняних традицій і досягнень зі світовим досвідом в галузі охорони здоров'я;

• планово-профілактичний характер, комплексний соціаль­ний, екологічний і медичний підхід до охорони здоров'я;

• багатоукладність економіки охорони здоров'я і багатока- нальність її фінансування, поєднання державних гарантій з демонополізацією і заохоченням підприємництва і кон­куренції;

• децентралізація державного управління, розвиток само­врядування установ і самостійності працівників охорони

__ здоров'я на правовій і договірній основі.

- ІНезалежно від моделі охорони здоров'я, практика біоетики характеризується загальними закономірностями: 1) створенням комітетів з біоетики; 2) проведенням біоетичних консультацій; 3) розробленням політики біоетики з виданням відповідних посібників і документів.

Комітети з біоетики виникли на початку 60-х років XX ст. у зв'язку з усвідомленням етичної проблеми добору пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю для проведення операції гемодіалізу. Лікар В. ЗсгіЬпег був змушений колективно визна­чати критерії добору таких хворих, число котрих значно переви­щувало кількість дорогих апаратів.

У 70-х роках XX ст. функції біоетичних комітетів розши­рилися у зв'язку з необхідністю підтвердження відповідальних діагностичних і прогностичних висновків лікаря для обґрунту- нання непризначення або припинення лікування для підтриман­ня життя і права на смерть.

У 80-х роках XX ст. функції біоетичних комітетів були до­повнені обговоренням найрізноманітніших соціальних і етичних проблем у конкретному клінічному випадку. Прикладом є розроб­лення тактики прийняття медичних рішень відносно некомпетент­них пацієнтів. Розроблялася й удосконалювалася методологія ідентифікації, обговорення і рішення біоетичних проблем.

Наприкінці XX — на початку XXI ст. була остаточно сфор­мульована стратегія розвитку біоетики, підготовлені основні документи і посібники. У широкому розумінні біоетичні комі­тети були визначені як спосіб зв'язку соціоетичних цінностей з медичною практикою. У вузькому розумінні біоетичні комі­тети є способом захисту прав і благополуччя пацієнтів шляхом колегіального прийняття медичних рішень. У 1991 році були сформульовані положення ОЗР, в яких на біоетичні комітети було покладено обов'язок забезпечення прав і безпеки учасників клінічного дослідження, а також гарантії захисту прав усього суспільства в цілому. До компетенції біоетичних комітетів може також входити контроль етичних стандартів виконання експери­ментів на тваринах.

Біоетичні комітети функціонують на різних рівнях:

1. Національні комітети з біоетики. В Україні на національ­ному рівні створений Комітет з біоетики при Президії НАН Ук­раїни; Комітет з біоетики при АМН України й Етичний комітет при МОЗ України.

2. Регіональні комітети з біоетики поширюють свою юрис­дикцію на певну географічну територію.

3. Місцеві комітети з біоетики створюються при лікувальних установах, вищих медичних навчальних закладах, науково-до­слідних інститутах.

Склад комітетів з біоетики повинен об'єднати людей, які ма­ють досвід і кваліфікацію для оцінки етичних проблем у сфері біомедицини. До складу місцевого комітету з біоетики звичайно входять 7 — 11 осіб, серед яких мають бути представники обох статей, люди різного віку, фахівці з різних медичних і немедич- них дисциплін, знайомі з міжнародною практикою захисту прав людини, представники громадськості, релігійні діячі, що у своїй професійній діяльності і житті дотримуються високих принципів і моралі.

Члени комітету з біоетики повинні пройти початковий курс навчання і постійно підвищувати свою кваліфікацію в сфері прак­тичної біоетики. Об'єктивні труднощі навчання і перенавчання визначаються великими розбіжностями в базовій поінформова­ності щодо проблем етики і клінічної медицини. Можлива та­кож проблема розбіжності індивідуальної значущості конкретної культурної цінності. Існують труднощі, пов'язані з добровіль­ністю членства в комітеті, необхідністю створення адекватного навчально-методичного забезпечення. У процесі навчання члени комітету з біоетики повинні знайомитися з основами етики і тех­нології прийняття етичних рішень. Необхідно вивчити ключові принципи біоетики (такі, як добродіяння, ненанесення шкоди, повага автономії і соціальна справедливість), а також основні етичні теорії і методи біоетики. Так само членам комітету з біо­етики важливо засвоїти методику системного аналізу клінічного випадку.

Після завершення самопідготовки члени комітету з біоетики повинні забезпечити навчання фахівців свого закладу основ дис­ципліни. Клініцисти повинні вміти ідентифікувати, розуміти і сприяти рішенню практичних етичних проблем на основі достат­ніх професійних, філософських, соціальних і юридичних знань і спілкування з колегами, хворими та їх родичами.

Навчання зазвичай відбувається на основі розбору клінічних випадків, тобто орієнтовано на пацієнта. Воно включає семінари, лекції, дискусії, рольове моделювання. Правильним є залучен­ня до процесу навчання пацієнтів і членів їхніх сімей. Можуть обговорюватися права хворих і принципи прийняття медичних рішень.

До функції комітетів з біоетики входить консультування лі­карів закладу, пацієнтів і членів їхніх родин. Практика прове­дення консультування порушує важливе питання: чи є консуль­тативні рекомендації обов'язковими або необов'язковими для Виконання і чи повинні вони фіксуватися в письмовому вигляді в медичній документації або іншій формі. Більшість біоетиків вважають, що консультативний висновок носить рекомендацій­ний характер, однак має бути оформлений у письмовому вигляді. Не випадково комітети з біоетики іноді називають консультатив­ними.

МттШМ

Додаток 1

КЛЯТВА ГІППОКРАТА

"Клянуся Аполлоном-лікарем, Асклепієм, Гігією і Панакією іі усіма богами і богинями, беручи їх у свідки, виконувати чес­но, відповідно до моїх сил і мого розуміння, цю присягу і пись­мове зобов'язання: вважати того, хто навчив мене лікарському мистецтву, нарівні з моїми батьками, поділяти з ним свої статки й у випадку потреби допомагати йому в його нестатках; його по- томство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо захочуть його вивчити, викладати їм безоплатно і без усякого договору; наставляння, усні уроки і все інше в навчанні повідомляти своїм синам, синам свого вчителя й учням, пов'язаним зобов'язанням

i клятвою за законом медичним, але нікому іншому. Я спря­мовую режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння всякої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому смертельного засобу, який просять у мене, і не покажу шлях для подібного задуму; точно так само я не вручу ніякій жінці абортивного песарію. Чисто

ii нехибно буду я проводити своє життя і своє мистецтво. Я в жодному разі не буду робити перерізу страждаючим на кам'яну хворобу, доручивши це людям, які займаються цією справою. У який би будинок я б не ввійшов, я ввійду туди для користі хво­рого, будучи далекий від усякого навмисного, несправедливого і пагубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Чого б під час лікування, а також і без лікування, я б не побачив або не почув відносно життя людей з того, що не слід розголошувати, я промовчу про те, вважаючи подібні речі таєм­ницею. Мені, непорушно виконуючому клятву, хай буде дано щастя в житті й у мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; тому, хто порушить і дасть неправдиву клятву, то буде зворотне цьому."

Додаток 2

ЖЕНЕВСЬКА ДЕКЛАРАЦІЯ

(Міжнародна клятва лікарів)

Прийнята 2-ю Генеральною Асамблеєю Всесвітньої Медич­ної Асоціації, Женева, Швейцарія, у вересні 1948 року, доповне­на 22-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, у серпні 1968 року і 35-ю Всесвітньою Медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, у жовтні 1983 року.

Вступаючи в медичне співтовариство, я добровільно вирішую присвятити себе нормам гуманності і клянуся:

— На все життя зберегти подяку і повагу до своїх учителів.

— Виконувати свій професійний обов'язок по совісті і з до­стоїнством.

— Здоров'я мого пацієнта буде моєю найпершою винагородою.

— Поважати довірені мені секрети навіть після смерті мого пацієнта.

— Робити все, що в моїх силах, для підтримки честі і шля­хетних традицій медичного співтовариства.

— Колеги будуть мені братами.

— Не дозволити міркуванням релігійного, національного, ра­сового, партійно-політичного і соціального характеру встати між мною і моїм пацієнтом.

— Я буду виявляти абсолютну повагу до людського життя з моменту зачаття і ніколи, навіть під загрозою, не використаю своїх медичних знань на шкоду нормам гуманності.

Я приймаю ці зобов'язання свідомо, вільно і чесно.

Додаток З