![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
СОЦІАЛЬНА СПРАВЕДЛИВІСТЬ І СОЦІОЕТИЧНІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
У Клятві Гіппократа відсутня концепція суспільної моралі. Вона фокусується на забезпеченні блага пацієнта на основі етично правильних стосунків між лікарем і хворим. Антична медицина не була орієнтована на досягнення благополуччя і здоров'я інших осіб або суспільства в цілому. Традиції індивідуалізму багато в чому збережені в етиці сучасної медицини і професійних обіцянок медичних працівників. Наприклад, у Женевській декларації містяться положення, що фактично підтверджує винятковість положення індивідуального хворого: "Здоров'я мого пацієнта буде моєю найпершою винагородою".
Сучасна медична етика з другої половини XX ст. почала рух від традицій Гіппократа, заснованих на принципах добродіяння і ненанесення шкоди, до етики поваги особистості з балансом прав і обов'язків і дотриманням основних принципів автономії, правдивості, вірності і заборони вбивства. Ідеї добродіяння і ненанесення шкоди перестали бути стрижнем медичної етики і протягом певного періоду стала домінувати етика поваги особистості. Однак і нова етична концепція, як і раніше, залишалася спрямованою на індивідуальні відносини між пацієнтом і лікарем — проблеми конфіденційності, інформованої згоди, ведення вмираючого пацієнта. Це було так, ніби в усьому світі був тільки один лікар і один хворий. Етичні кодекси і правила для медичних сестер і інших медичних працівників також залишалися орієнтованими на конкретного пацієнта. Суть моральної проблеми переважно полягала у визначенні того, як необхідно лікувати пацієнта. Дискусії між прихильниками етики Гіппократа і прихильниками етики поваги особистості відбувалися в рамках традицій індивідуалізму. По суті, йшлося про розбіжності принципів, заснованих на оцінюванні наслідків (індивідуальна гіппократівська корисність у вигляді добродіяння і ненанесен- ня шкоди) і принципів, заснованих на обов'язках (етика поваги особистості). Домінування етики поваги особистості з принципами автономії, правдивості, вірності і заборони вбивства виявилося тимчасовим через появу нової тенденції в медичній етиці. Ідеться про рух етичної думки від індивідуальної моделі до більш соціальної. Прийшло розуміння того, що традиції Гіппократа й етика поваги особистості ігнорують обов'язки стосовно третьої сторони. Стало очевидним, що сучасна медицина змушена враховувати необхідність розподілу обмежених ресурсів охорони здоров'я, установлення справедливих принципів доступу до високотехнологічних методів діагностики і лікування, а також проведення клінічних досліджень, мета яких полягає не в досягненні благополуччя конкретного пацієнта, а в одержанні знань і досвіду в ім'я інтересів суспільства. У результаті поряд із принципом індивідуальної гіп- пократівської корисності сформувалося розуміння етичної значущості принципу соціальної корисності. Соціальна корисність є принципом, заснованим на оцінюванні наслідків, і забезпечує сумарний вимір суб'єктивного й об'єктивного добродіяння і не- нанесення шкоди. Ідеться про облік усього добра і зла для всіх 'залучених сторін, а не тільки для конкретного пацієнта. Мета полягає в одержанні найбільшої сукупності добра. Принцип соціальної корисності став об'єктом аналізу з позицій стандарту "вартість — вигода". Під час такого аналізу починається спроба визначити потенційну вигоду і потенційну вартість (економічну, соціальну, медичну) альтернативного використання ресурсів. Потім за результатами аналізу вибирають ту альтернативу, за якої досягається найбільша вигода на одиницю вартості. Принцип соціальної корисності передбачає соціальний додаток суб'єктивного й об'єктивного благодіяння і ненанесення шкоди стосовно всіх потенційно залучених учасників. Соціальна корисність нагадує принцип максимального збільшення індивідуальної гіппократівської корисності, однак відрізняється тим, що не обмежується конкретним пацієнтом. Критики принципу соціальної корисності привертають увагу до нерозв'язаності проблем кількісної оцінки ступеня вигоди. Кількісна оцінка максималізації користі вкрай утруднена тим, що поняття вигоди поєднує найрізноманітніші суб'єктивні блага, такі, як усунення болю, підвищення соціальної адаптації, підтримки життя безнадійного хворого до певних важливих для родини подій або позбавлення від психічного страждання. Проте організаторами охорони здоров'я розроблені і з успіхом апробовані різні шкали, що кількісно відображають якість життя, стан здоров'я порівняно з науковими оцінками ефективності медичної технології та її вартості. У результаті визначена можливість розрахунку стандарту, що зіставляє користь від застосування певної медичної технології з її негативним впливом на якість життя (співвідношення "користь/шкода"), а також стандарту, що зіставляє користь і вартість того або іншого медичного втручання (співвідношення "вартість/користь"). Технологія кількісного порівняння ефективності різних медичних технологій за допомогою шкал і співвідношень, на жаль, не торкається проблеми ресурсів охорони здоров'я. Відповідно до принципів соціальної корисності морально правильними є дії, що забезпечують максимальну загальну користь на одиницю витрачених ресурсів. Однак у прагненні до збільшення загальної соціальної корисності може залишитися непоміченим той факт, що досягнута корисність дуже нерівномірно розподілена. Наприклад, жителі сільських регіонів і невеликих населених пунктів мають менший доступ до медичного обслуговування, ніж жителі великих міст. У програмах охорони здоров'я великих міст забезпечений більш високий рівень соціальної корисності па одиницю інвестицій. Закономірно виникає моральна проблема щодо етичності таких пріоритетів. Може виявитися, що система охорони здоров'я, яка найефективніша, не є найбільш справедливою і чесною. Моральна незгода з розподілом ресурсів охорони здоров'я на основі досягнення максимальної загальної корисності привела до обґрунтування принципу, який приділяє увагу розподілу на основі принципу соціальної справедливості. Цей принцип заснований на оцінці обов'язків і забезпечує повагу до особистостей на соціальному рівні (мал. 8). Принцип соціальної справедливості означає, що люди в однакових ситуаціях повинні одержувати однакові блага. Іншими словами, люди повинні мати можливість рівного доступу до благополуччя. У сфері охорони здоров'я це звичайно інтерпретується як розподіл медико-соціальних послуг для задоволення таких медичних потреб, як лікування, запобі-
Мал. 8. Етичні принципи гання смерті, рятування від страждань, забезпечення прийнятної якості життя та ін. Ключовим положенням принципу соціальної справедливості є твердження, що розподіл ресурсів відповідно до потреб становить етичний обов'язок, навіть якщо не супроводжується збільшенням загальної соціальної корисності. Практична реалізація принципу соціальної справедливості пов'язана з визначенням того, хто відчуває найбільшу потребу в медичній допомозі на даний час або протягом усього життя. Певні види медичних послуг, такі, як усунення гострого болю, терапія гострого виліковного захворювання, запровадження профілактичних технологій (наприклад, імунізації), можуть бути справедливо розподілені, у разі забезпечення ними насамперед тих, хто має в них найбільшу потребу в даний конкретний момент. Інші медичні послуги можуть бути справедливо розподілені на основі того, хто особливо їх потребує протягом усього життя. Рішення про розподіл медичних ресурсів має бути гнучким і будуватися на балансуванні з іншими етичними принципами. Механічний зрівняльний принцип неприйнятний, оскільки може 'стати причиною переходу всіх пацієнтів у категорію тих, хто конче потребує медичних послуг. Усі померлі люди зрівняні між собою і прихильник зрівняльної соціальної справедливості повинен пояснити, які інші принципи мають бути враховані, щоб уникнути такого результату. Наприклад, існує (спірна) думка, якщо людина добровільно веде нездоровий спосіб життя, то вона має менше прав на надання їй медичних послуг, ніж прихильники здорового способу життя. Розподіл ресурсів охорони здоров'я, без сумніву, є найбільш драматичною галуззю медичної етики. Протиріччя загострюються ескалацією витрат на охорону здоров'я, зростанням вартості медичних технологій і менеджменту. Часто залишається не поміченим, що постійне посилання на сукупні соціальні показники, такі, як очікувана тривалість життя або смертність новонароджених, призводить до неправомірного обґрунтування збільшення сукупного здоров'я населення в якості провідної морально виправданої мети. Не звертається належна увага на значну різницю в доходах і освіті, а також існування расових і міжнародних иідмінностей. Нестача коштів на медичну допомогу в усіх країнах світу призводить до необхідності раціонування медичних втручань, під якими розуміють скорочення витрат на неефективні види медичних послуг і концентрацію зусиль на забезпечення рівного доступу громадян до найефективніших медичних технологій. Раціонування має на увазі, що деяка частина втручань недоступна для пацієнтів у зв'язку з тим, що на них немає коштів. Раціонування виявляється єдиним шляхом до справедливого використання обмежених ресурсів. Каііопіпд (англ.) перекладається як економне, обмежене, ощадливе використання. Звідси — термін "раціон". Раціонування з'являється не тільки, як відмова від неефективних втручань, але, насамперед, як свідоме, обмірковане обмеження в доступі до корисного лікування. У бідних країнах воно повсякденне і торкається майже всіх видів медичної допомоги. У багатих країнах раціонування звичайно обмежене коштовними видами допомоги або окремими групами громадян. Це черги, в яких не можна одержати лікування в розумні терміни; це бюрократичні перешкоди, які заважають домогтися якогось виду лікування; це спеціальні форми фінансування окремих нидів допомоги, які важко отримати; це вилучення окремих видів допомоги (наприклад, протезування зубів) зі списку безкоштовних та ін. Вартість забезпечення всього, що хотілося б зробити в галузі медицини і для всіх, хто хотів би таку допомогу отримати, перевищує обсяг національного продукту навіть найбільш економічно розвинутих країн. До того ж слід враховувати моральні зобов'язання перед країнами, що розвиваються. Раціонування в повсякденній практиці включає багато видів вартісних втручань — діаліз, трансплантацію, інтенсивну терапію. Фахівці з інтенсивної терапії краще за інших лікарів підготовлені до того, щоб оцінювати перспективи лікування і вирішувати, кого поміщати в палату інтенсивної терапії. У такому рішенні можна брати до уваги: якість життя з погляду пацієнта, імовірність виживання, зворотність гострого розладу, природа хронічного розладу. Вік сам по собі приймається, принаймні у розвинутих країнах, як неприпустима підстава для обмежень у лікуванні. Водночас у США, як і в інших країнах, більшість людей частіше згодні на стримування від інтенсивної терапії у тяжко хворих старих, ніж у людей молодого віку. При раціонуванні високотехнологічних (високовартісних) медичних технологій вибір принципів обмежень є найбільш болісною проблемою. Цілком зрозуміло, що відмова від надання медичної допомоги пацієнтові на підставі його неплатоспроможності неминуче призводить до виникнення серйозних етичних проблем. Якщо визнати необхідність і неминучість медичного раціонування, то серед критеріїв його застосування слід розглядати такі, як якість життя, імовірність швидкого настання смерті тощо. У такому випадку суспільство повинно ясно позначити обсяг медичних послуг, гарантованих громадянам у межах прийнятих соціоетичних зобов'язань. Визнання необхідності і неминучості раціонування медичних послуг може бути єдиним виправданням його застосування. Ключовою ознакою раціонування є ненадання медичних послуг, яких бажає пацієнт і які йому дійсно показані. З визначення доцільно виключити ті клінічні ситуації, в котрих пацієнт бажає одержати певні види медичної допомоги, які в конкретному випадку недоцільні і неефективні. Проте серед біоетиків існує точка зору, що раціонування в медицині можна й потрібно уникати за рахунок скорочення певних статей витрати бюджету і реформування системи охорони здоров'я. Етично складним є питання про те, чи повинен лікар-кліні- цист біля ліжка хворого вважати своєю метою економію ресурсів. У принципі можливі дві відповіді, жодній з яких не можна надавати перевагу з етичної точки зору. З одного боку, надання лікарю прав агента з розподілу медичних ресурсів має деякі позитивні сторони. Клініцист краще знає ті сфери в системі охорони здоров'я, що надмірно фінансуються і можуть бути безболісно скорочені. Перевагою є усунення бюрократів зі сфери прийняття -рішень. Деякі лікарі вбачають серйозні переваги в тому, щоб не обмежуватися своїми традиційними індивідуальними етичними принципами і включити в моральний мандат своєї професійної відповідальності соціальні принципи. Однак існують і серйозні заперечення. З практичної точки зору, лікарю важко забезпечити сам процес раціонування медичних ресурсів. Біля ліжка хворого фахівцю, який присвятив своє життя певній сфері клінічної медицини, буде складно зіставити цінність послуг своєї галузі з цінністю інших медичних послуг. Хірург буде віддавати перевагу оперативним методам, радіолог націлений на променеву терапію, терапевти мають великий досвід хіміотерапії. Нікому з них не слід надавати права вирішення, коли варто передати лікування пацієнта іншому фахівцеві. Саме так клініцистам буде важко дати порівняльну оцінку медичного вирішення проблеми з можливостями інших немедич- мих технологій. Як агенти соціального розподілу ресурсів охорони здоров'я вони повинні будуть прийняти оптимальне рішення, куди краще спрямувати кошти — на медичну програму або на освіту, забезпечення житлом і харчуванням. Додаткові труднощі для лікаря як для агента із соціально справедливого розподілу ресурсів виникають у зв'язку з його традиційною роллю захисника пацієнта. Історично лікар діяв за і іппократівськими принципами добродіяння і ненанесення шкоди і його дії знаходилися в сфері індивідуальної корисності і патерналізму. Орієнтація на пацієнта збереглася, незважаючи на тенденції до переходу на етику поваги особистості, що базується па оцінюванні обов'язків. У новій ситуації етичний обов'язок лікаря полягає не тільки в забезпеченні максимальної індивідуальної корисності, але і прав хворого, котрий, як і раніше, знаходиться в центрі професійної уваги. Чи повинен лікар брати на себе додаткову відповідальність за вирішення питань соціальної етики, таких, як розподіл ресурсів? Багато хто вважає, що медичний професіонал не повинен втратити свою роль захисника пацієнта. Альтернатива полягає у звільненні лікаря-клініциста від участі в розв'язанні питань соціальної етики, принаймні у разі ведення типових хворих. У той самий час у певних ситуаціях лікар не може уникнути морального вибору, що включає со- ціоетичні принципи, наприклад, коли два або більше пацієнти вимагають конкурентного клінічного втручання. Альтернатива звільняє лікаря від прийняття рішень, що ведуть до відмови його від ролі захисника пацієнта. Вона дає можливість лікареві виявитися на такій самій моральній висоті, як адвокат, що завжди залишається на боці клієнта, навіть якщо є підстави вважати його винним. Суспільству слід більш точно визначити, хто повинен стати відповідальним за соціально справедливий розподіл ресурсів і якими мають бути оптимальні механізми прийняття рішень, якщо лікар буде виключений з цієї етичної проблеми. Біоетика визнає існування соціоетичних зобов'язань. Ідеться про те, що суспільство зобов'язане забезпечити універсальну доступність певного адекватного рівня медичних послуг. Якщо визнати моральні зобов'язання надання принаймні певного рівня медичного обслуговування, то неминуче виникає питання про прийнятний стандарт цього рівня. Наприклад, чи повинне суспільство забезпечити доступність усіх необхідних послуг, чи тільки гарантувати базисне обслуговування. Відповідь залежить від прийняття різних концепцій соціальної справедливості, а також інших можливих основ соціоетичних зобов'язань у галузі охорони здоров'я населення. Існують три головнксоціально-полі- тичні концепції справедливості^, засновані на таких моральних цінностях, як воля і рівність. У кожній концепції присутній також критерій корисності (оскільки ефективність і практичність досить важливі, однак у жодній з концепцій соціальної справедливості корисність як моральна цінність не посідає домінуючого місця). 1. Концепція справедливості, заснованої на свободі, розглядає свободу як найвищий моральний ідеал. Кожен індивідуум має моральні права на життя, свободу і приватну власність, що повинні визнаватися і поважатися в будь-якому суспільстві. Відповідно до такої концепції єдиною функцією держави є захист життя, свободи і приватної власності громадян від насильства й обману. Усі інші сфери життя суспільства є об'єктом індивідуальної відповідальності і дій. Надання будь-яких благ тим, хто не може або не хоче отримати їх самостійно, не є відповідно до даної концепції морально виправданою функцією держави. В іншому випадку держава повинна забрати певні блага в одних членів суспільства проти їхньої волі і передати іншим. Концепція визначає подібну дію як невиправдане обмеження особистої свободи. Індивідуум володіє своїм тілом і плодами своєї праці на вільному економічному ринку. З цього випливає, що ніхто не має права забрати частину цього прибутку для того, щоб надати медичні послуги або інші блага іншим людям. Іншими словами, ця соціально-політична концепція не визнає морального права індивідуума на охорону здоров'я і будь-які соціоетичні зобов'язання в цій сфері. 2. Соціалістична концепція є прямим викликом концепції, заснованої на свободі. Незважаючи на розмаїтість соціалістичних поглядів, їх поєднує визнання як найвищої моральної цінності соціальної рівності (яка, проте, визначається по-різному) і обов'язку суспільства і колективу забезпечувати цю рівність. З позицій соціалістичної концепції особлива моральна цінність соціальної рівності виправдовує можливість обмеження індивідуальної свободи для її досягнення. Соціалісти критикують концепцію справедливості, засновану на свободі, з позиції захисту своїх ідеалів соціальної рівності і вважають неприпустимим не- надання медичних послуг, їди та інших благ тим, хто в їх украй потребує. Вони підкреслюють, що право на життя і свободу є порожньою декларацією для тих, хто не має коштів на їду, житло, медичну допомогу. Соціалісти виступають проти свобо- дн уряду на невтручання і наполягають на існуванні соціальних зобов'язань підтримувати благополуччя громадян країни і забезпечувати їхні найбільш важливі потреби, у тому числі отриманий медичних послуг. 3. Ліберальна концепція справедливості прагне об'єднати рівність і свободу в один моральний ідеал. Фундаментальним моральним принципом лібералізму є вимога, щоб ті, хто має більш ніж достатньо, допомагали тим, хто має гостру потребу. В економіці найважливішою цінністю лібералізму є свобода і невтручання держави в економічні процеси. Ліберали підтримують організації, що забезпечують базові потреби найнужден- иіших членів суспільства. Послідовники лібералізації не проти нсіх форм соціальної або економічної нерівності. Вони прагнуть до визначення морально прийнятних меж такої нерівності і його ниправданості. Наприклад, деякі ліберали стверджують, що нерівність виправдана в тих межах, які збільшують загальний рівень блага для суспільства. На думку інших лібералів, нерівність у розподілі первинних соціальних благ (доходів, можливостей, медичних послуг) має моральне виправдання лише в тих межах, які сприяють користі кожного члена суспільства, особливо найменш забезпеченого. Таким чином, не всі соціально-політичні теорії справедливості визнають існування соціальних зобов'язань перед громадянами. Більше того, деякі аргументи на користь необхідності соціоетичних зобов'язань не обґрунтовують положення про те, що індивідууми мають право на охорону свого здоров'я. Доводи щодо існування соціоетичних зобов'язань із забезпечення доступу громадян до адекватної охорони здоров'я без надмірного фінансового тягаря ґрунтуються: 1) на особливій моральній значущості охорони здоров'я; 2) на факті, що багато потреб у медичних послугах задовольняються не повною мірою; 3) на не- реалістичності чекань, що всі громадяни матимуть змогу забезпечити медичні потреби за рахунок власних коштів через високу і непередбачену вартість послуг і їхнього нерівномірного розподілу між різними верствами населення; 4) на апелюванні до моральних цінностей, згідно з якими сучасне суспільство не має права відмовляти в медичній допомозі своїм громадянам, якщо має для цього фінансові ресурси. Розподіл обмежених ресурсів охорони здоров'я здійснюється на мікро- і макрорівнях. Рішення про розподіл на мікрорівні приймаються адміністрацією лікарень, окремими професіоналами, менеджерами охорони здоров'я і стосуються надання обмежених ресурсів охорони здоров'я (наприклад, у галузі трансплантації органів) конкретним пацієнтам. Рішення про розподіл на макрорівні є компетенцією урядів, органів законодавчої і виконавчої влади, органів охорони здоров'я, страхових компаній, фондів і програм. У сфері макророзподілу ресурсів існують два фундаментальних питання. Насамперед необхідно визначити, яку частину загальних економічних ресурсів держави доцільно направити на підтримку охорони здоров'я і біомедичних досліджень. Сутність питання полягає в тому, щоб зіставити важливість медичних послуг з іншими благами. Наприклад, сучасні медичні технології спроможні врятувати і подовжити життя багатьом людям, які зовсім недавно були приречені на страждання і смерть. Чи мають бути скорочені інші соціальні програми, наприклад освіти, з метою максимального подовження людського життя? Інше фундаментальне питання розподілу на макрорівні полягає в тому, щоб визначити, яким чином має бути розподілена частка національного продукту, спрямована на розвиток охорони здоров'я і біомедичних досліджень. Яку частину слід направити на нестатки профілактичної медицини, яку — на лікування, яку — на розроблення нового обладнання для діагностики і терапії, яку — на проведення медико-біологічних досліджень? У подальшому необхідно буде відповісти на більш окремі питання. Наприклад, із засобів, виділених на проведення наукових досліджень, яка буде частка для досліджень у галузі ВІЛ/СНІД, онкології, кардіології, медичної генетики тощо. Важливою етичною проблемою є визначення оптимальної процедури прийняття рішень на макрорівні і характеру моральних цінностей, якими варто при цьому керуватися.
![]() |