Инструкция по заполнению учетной формы № 001/у

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме № 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по форме № 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4–7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. № 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11–12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13–14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем пли иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4–7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Приложение 2

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____

Стационарного больного

Дата и время поступления ___________________Дата и время выписки ______________________

Отделение _______________________________________ палата № __________________________

Переведен в отделение ________________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ Резус-принадлежность ______________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) __________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Пол ______________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней)

4. Постоянное место жительства: ______________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

____________________________________________________________________________________

для инвалидов — род и группа инвалидности, ИОВ — да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________________________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________________________________

в) сопутствующий: ___________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего — _____ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

14. Другие виды лечения ___________________________________________________________

для больных злокачественными новообразованиями

1. Спецлечение: хирургическое, комбинированное, химиотерапия, гормональными препаратами

2. Паллиативное

3. Симптоматическое лечение

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________________________________________

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу — заключение ________________________________________

19. Особые отметки __________________________________________________________________

Лечащий врач ______________ Зав. отделением __________________

Приложение 3

форма № 003/у продолжение

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

_________________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

_________________________________________________________________________________

ЭПИКРИЗ

_________________________________________________________________________________

Патологическое (гистологическое) заключение __________________________________________

Патоморфологический диагноз

а) основной: _______________________________________________________________________

б) осложнение основного: ___________________________________________________________

в) сопутствующий: _________________________________________________________________