Никотиновая кислота и ее производные

Механизм действия – уменьшает субстрат для синтеза липидной части ЛП, снижая мобилизацию СЖК из жировых депо, тормозит секрецию печенью ЛПОНП, ЛПНП, повышает уровень ЛПВП. Снижает в большей степени уровень ТГ, в меньшей степени ХC-ЛПНП.

Показания – повышение уровня ТГ, умеренная гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией, атеросклероз сосудов нижних конечностей, изолированное снижение уровня ХС-ЛПВП.

Побочное действие – тахикардия, покраснение кожи, нарушение толерантности к углеводам, повышение уровня мочевой кислоты.

Противопоказания – кровотечения в анамнезе, подагра, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени.

· Кислота никотиновая (ниацин)(табл. 0,05 г) – обычной продолжительности действия, по 1 табл. вечером, постепенно увеличивая дозу, макс. доза – 1 г/сут.

· Эндурацин(табл. 0,5 г)– пролонгированного действия – по 1 табл. 1 р/день, через неделю по1 табл. 2 р/сут., через неделю по1 табл. 3 р/сут., через неделю по 1 табл. 4 р/сут., макс. доза–6 г/сут.

Лечение начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозу. Чувство жара, покраснения можно предупредить приемом ½ таблетки Аспирина за 30 минут до приема препарата никотиновой кислоты. Нельзя принимать натощак препараты никотиновой кислоты.

Секвестранты желчных кислот

Механизм действия – связывают желчные кислоты в кишечнике, выводят их наружу, нарушая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот стимулируют синтез желчных кислот из эндогенного холестерина, что приводит к истощению запасов ХС в печени, повышению биосинтеза ХС, увеличению числа рецепторов к ЛПНП, увеличению скорости катаболизма ЛПНП.

Показания – IIа, IIб типы ГЛП, общая «чистая» гиперхолестеринемия, рефрактерная к диетическим мероприятиям, гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия взрослых и детей.

Побочное действие – запор, повышение уровня ТГ, абдоминальные боли, рвота, редко желудочное кровотечение.

Противопоказания – обструкция ЖВП, гипертриглицеридемия 500 мг% и выше.

Преимущества – может применяться у детей, беременных, низкая системная токсичность, снижают риск ИБС.

Недостатки – повышают уровень ТГ, нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е, К. При значительном повышении ТГ доза снижается, либо комбинация с никотиновой кислотой или фибратами или статинами, либо отмена препарата.

· Холестирамин(пакеты по 4 г) нач. доза 4 г (1 пакет), макс. доза – 24 г/сутки (6 пакетов) в 1-6 приемов, предварительно размешав в соке. Прием до еды.

· Колестипол(табл. 1,0 г или гранулы 5,0 г в пакете). Прием перед едой по 6-10,0 г 2 раза в день в соке, молоке.

· Гуарем(пакеты по 5,0 г). Принимают, предварительно размешав препарат в соке, во время еды. Начинают с 2-3 г 3 р/день, через неделю – 5,0 г 3 р/день. Максимальная суточная доза 20 г.

Препарат гуаровой кислоты (гуарем)

Механизм действия – увеличивает экскрецию желчных кислот, уменьшает абсорбцию холестерина, вследствие чего снижается уровень ОХС и ХС ЛПНП.

Показания – гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет.

Ингибиторы абсорбции холестерина

Механизм действия – снижают абсорбцию холестерина в кишечнике, не повышают экскрецию желчных кислот и не ингибируют синтез холестерина в печени.

Показания – первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная) в виде монотерапии или как дополнительная терапия к диете в комбинации со статинами (при неэффективности монотерапии статинами), гомозиготная семейная ГХС (в комбинации со статинами), гомозиготная ситостеролемия.

Побочное действие – боли в животе, диарея, вздутие живота, запор, головная боль, утомляемость, ангионевротический отек, сыпь.

Противопоказания – беременность, лактация, умеренная и тяжелая печеночная недостаточность 7 и > баллов по шкале Чайлда-Пью, одновременный прием с фибратами, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.

· Эзетимиб (эзетрал)(табл. 10 мг, 14 шт. в упаковке)принимают внутрь независимо от приема пищи 1 табл./сут.

Фибраты

Механизм действия – ускоряют переход ХС ЛПОНП в ЛПВП, повышают катаболизм ТГ, активируя липопротеидлипазу.

Показания – IIб,4 тип, 5 тип.

Побочное действие – образование камней в желчном пузыре, высокий риск развития панкреатита, диспепсия, абдоминальные боли, миалгии.

Противопоказания – ЖКБ, беременность, нарушение функции печени.

· Ципрофибрат (липанор)(капс. 100 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время приема пищи.

· Фенофибрат (липантил – 200 М)(капс. 200 мг) принимают по 1 капс. 1 р/день во время еды.

Другие препараты

Антиоксиданты –тормозят окислениеЛП, активируют нерецепторные пути метаболизма ЛП. Относятся к гипохолестеринемическим средствам 2-ого ряда. Применяют при гомозиготной гиперхолестеринемии, часто в комбинации со статинами.

Побочное действие – возможно снижение ХС ЛПВП, удлинение интервала QT на ЭКГ.

· Пробукол(табл. 0,25) по 1-2 табл. 2 р/сут. во время еды.

Принципы назначения терапии

Рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2004) с учетом рекомендаций Рабочей группы по лечению взрослых Национальной Образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III, 2004) и данных, полученных в исследовании PROVE-IT

1. Целевой уровень ХС-ЛПНП при ИБС <2,5 ммоль/л (альтернатива: <1,81 ммоль/л).

2. При ИБС или её эквивалентах (СД 2 типа, клинически значимые атеросклеротические сужения крупных артериальных сосудов) или 10-летний фатальный риск SCORE > 5% медикаментозную терапию на фоне диеты, изменения образа жизни следует назначить при уровне ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л. Целевой уровень при этом – 1,81 - 1,6 ммоль/л (NCEP ATP III, 2004; Cannon C.P. et al., 2004: результаты исследования PROVE-IT).

3. У лиц без ИБС при наличии 2 и более ФР (SCORE < 5% – умеренно высокий риск) целевой уровень < 3,0 ммоль/л. Альтернативная цель по рекомендации NCEP ATP III (в соответствии с рекомендациями ВНОК) < 2,6 ммоль/л. Назначение лекарственных средств на фоне диеты целесообразно, начиная с уровня ХС-ЛПНП 3,0 ммоль/л. При концентрации ХС-ЛПНП 2,6-3,0 ммоль/л возможна и изолированная диетотерапия в течение 3-х месяцев. При неэффективности (ХС-ЛПНП > 2,6 ммоль/л) к диете присоединяют медикаментозное лечение.

4. У лиц без ИБС при 0-1 ФР (SCORE < 5% - низкий риск) целевой уровень ХС-ЛПНП составляет < 3,0 ммоль/л. Немедикаментозную терапию проводят, начиная с уровня ХС-ЛПНП > 3,5 ммоль/л, при неэффективности её в течение 3-х месяцев к диете присоединяют медикаментозное лечение. При уровне ХС-ЛПНП > 4,0 ммоль/л сразу назначают медикаменты в сочетании с диетой.

5. При недостаточной эффективности терапии назначают более высокую дозу или другое гиполипидемическое средство, комбинированную терапию.

6. Семейная гиперхолестеринемия – наиболее эффективны на фоне диеты статины, затем ингибиторы абсорбции холестерина изолированно или в сочетании со статинами и препаратами никотиновой кислоты.

7. IIа тип ГЛП – статины, ингибиторы абсорбции холестерина, секвестранты желчных кислот или их комбинация.

8. III тип ГЛП – фибраты, статины, возможна их комбинация.

9. Повышение ТГ – фибраты, никотиновая кислота.

10. Повышение ТГ+повышение ХС – при неэффективности монотерапии статинами, фибратами, никотиновой кислотой назначают комбинации статинов с фибратами или статинов с никотиновой кислотой, статинов с ингибиторами абсорбции холестерина и никотиновой кислотой.

11. При низком уровне ХС-ЛПВП – никотиновая кислота, фибраты, статины.

12. Фармакотерапия препаратами, нормализующими липидный обмен проводится в течение многих лет или неограниченно долго. Контроль уровня ХС-ЛПНП при выборе препарата, дозы – ежемесячный.

Примечание:

1. комбинацию статинов с фибратами следует рассматривать как «терапию отчаяния» вследствие высокого риска развития рабдомиолиза

2. идеальной комбинацией следует считать крестор и эзетимиб