ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

· Фрагмин одноразовый шприц содержит 0,2 мл раствора 2500 или 5000 МЕ, вводят подкожно каждые 12 часов в течение 5-8 сут.

Побочные действия: тромбоцитопения, внутриспинальная гематома, повышение уровня печеночных ферментов.

Передозировка: кровоточивость, которая купируется протамином сульфата 1%-5 мл (50 мг) в/в медленно.

· Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегменты ST, возраст более 65 лет, ОСН, более двух приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, ХСН IIБ-III ст. и 4 ф.к. по NYHA) являются показанием для назначения:

· Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

В первые 8-12 ч наблюдения рекомендуется:

· Мониторинг ЭКГ

· Повторное определение тропонинов через 6 часов

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ (5-7 баллов по TIMI) по результатам начального наблюдения (8-12 часов):

1. Ранняя постинфарктная стенокардия;

2. Повышение содержания тропонинов или КФК МВ в крови (в норме КФК у женщин 24-170 ЕД/л, у мужчин- 24-195 ЕД/л; КФК МВ – 24 ЕД/л);

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной СН) за период наблюдения;

4. Прогностически неблагоприятные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Изменения ЭКГ, которые не позволяют выявить отклонения SТ;

6. Сахарный диабет.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрель – начальная доза 300 мг, затем 75 мг в сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию антагонистов гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов.

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию для решения вопроса инвазивного лечения.

5. При невозможности реваскуляризации больных рекомендуется лечить НМГ до 8 дней в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелем. После стабилизации состояния рассмотреть вопрос об инвазивном лечении.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ (< 5 баллов по TIMI)

· Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

· Без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

· Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии зубцов Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ:

Аспирин (табл. 0,5 г) ½ таб. разжевать, затем по ¼ табл. 1 р/сут.

При отсутствии клинических противопоказаний:

· Метопролол (табл. 50 мг) по 1 табл. 1-2 р/день, подбирая дозу до ЧСС 50-60 в мин. или