Оценка риска неблагоприятных событий смерти, ИМ, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных с ОКС БП ST

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ риск – 5-7 баллов по TIMI.

Больные с низким рискомсмерти или развития ИМ риск < 5 баллов по TIMI.

НеосложненнЫЙ Q-инфаркт миокарда

1. Аспирин(табл. 0,5)разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-150 мг, 1 р/сут. При непереносимости аспирина – клопидогрель(табл. 75 мг)– 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут. В настоящее время показаны преимущества комбинированного приема Аспиринаи Клопидогреля, если не предполагается срочная операция на коронарных артериях.

2. Нитроглицерин(табл. 0,15 мг). По1 табл.под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

3. Купирование болевого синдрома -при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин(амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

Антикоагулянты

· НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг).Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

· НФГ– гепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Антиишемические средства

· Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.),противопоказания (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ > 0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютные противопоказания-кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III –IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

· Анаприлин (пропранолол)(амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг); табл. 10 и 40 мг).Развести содержимое ампулы в 10 мл 0,9% раствора (1 мл-0,25 мг). Вводить в/в 2-4 мл (0,5-1,0 мг) полученного раствора. Уже через 1 час можно начать прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости увеличивая дозу до 360-400 мг/сут.

· Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

· Эсмолол– начальная доза 0,1 мг/кг в минуту, увеличиваем на 0,05 мг/кг в минуту через 10-15 минут до достижения эффекта или суммарной дозы 0,3 мг/кг в минуту.

6. Статиныс первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л.

· Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день, постепенно повышая до достижения целевого уровня ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП целесообразно снизить до 1,81-1,6 ммоль/л. Среднетерапевтическая доза 40 мг 1 р/сут.

· Розувастатин (крестор)(табл. 10 мг)начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

· Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин)(табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.

7. Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

· Эналаприл (рениприл)(табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг).Начальная доза2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

1.тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

ТЛТ предпочтительна, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания или есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии, при затрудненном сосудистом доступе, а так же при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в инфаркт-связанной артерии более чем 60 минут.

Показания к ТЛТ – развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST > 0,1-0,2 mv не менее чем в двух отведениях, свежая блокада левой ножки пучка Гиса, давность от начала приступа не более 12 часов, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

Абсолютные п/п к ТЛТ – геморрагический инсульт любой давности, известное поражение внутричерепных сосудов, внутричерепные опухоли, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение, ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, исключая острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов, закрытая черепно-мозговая травма в течение предшествующих 3 месяцев.

Относительные п/п к ТЛТ– АД на момент поступления : САД > 180 ДАД >110 мм рт.ст., неконтролируемая артериальная гипертензия в анамнезе, проводимое лечение антикоагулянтами при МНО (международное нормализованное отношение) > 2-3, большие хирургические вмешательства в последние 3 нед., беременность, недавнее (2-4 нед. назад) внутреннее кровотечение, пептическая язва, для стрептокиназы - аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование.

Критерии эффективности тромболитической терапии:

1.уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией.

2.прекращение болевого синдрома.

3.появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

· Стрептокиназа(фл. 1.500.000 МЕ)– вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

· Альтеплаза – 15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин при общей дозе не более 100 мг. В сочетании с в/в введением гепарина.

Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) предпочтительнее, если время с момента доставки до проведения вмешательства менее 60-90 минут, у пациента время возникновения симптомов более 3 часов, есть противопоказания к проведению ТЛТ, класс KILLIP 3 и выше, диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен. При проведении ПКВ пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:

1. Гепарин. (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).При совместном применении гепарина и ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 МЕ/кг (целевое время коагуляции 200с), при использовании одного нефракционированного гепарина – 70-100 МЕ/кг (АЧТВ – 300-350с)

2. Тиенопиридины – клопидогрель(табл. 75 мг). Нагрузочная доза 300мг, поддерживающая доза 75 мг/сут при постановке непокрытого стента, как минимум, 1 месяц, при постановке стента с покрытием – 3-6 месяцев. Рекомендуется прием препарата 12 и более месяцев при отсутствии риска кровотечения.

3. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Тирофибан – 10мг/кг с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин в течение последующих 18-24 часов. Начало терапии сразу после начала ПКВ.

ФибрилляциЯ предсердий

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий предусматривает две базовые стратегии: стратегию контроля ритма (восстановление синусового ритма или стратегию контроля ЧСС (урежение ритма до 80-90 уд. в 1 минуту).

В алгоритме действий при установлении ФП первым этапом является выбор одной из стратегий.

При выборе стратегии лечения ФП необходимо в первую очередь уточнить наличие противопоказаний к кардиоверсии. Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрипредсердного тромба. Относительными противопоказаниями для купирования ФП, которые рассматриваются как маркеры низкой вероятности достижения и/или поддержания синусового ритма (СР) при кардиоверсии являются:

1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 30%).

2. Значительная дилатация левого предсердия (больше 50 мм), кардиомегалия.

3. Длительность ФП более трех лет.

4. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции; малый срок после хирургической коррекции (менее 6 месяцев), острая ревматическая лихорадка.

5. Высокая артериальная гипертония (³180/110 мм рт.ст.).

6. Неустраненный тиреотоксикоз.

7. Возраст старше 65 лет у лиц с хронической ревматической болезнью сердца и 75 лет и более у больных с ИБС.

При отсутствии противопоказаний к кардиоверсии определяют степень срочности проведения ее, характер мероприятий для восстановления синусового ритма (медикаментозный, электроимпульсная терапия).

Показаниями для ургентной кардиоверсии, как правило, с использованием ЭИТ являются: нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП.

До начала кардиоверсии необходимо оценить наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии, которые определяют необходимость введения гепарина 5 тыс. ЕД в/в, а после успешной кардиоверсии – антикоагулянтной терапии варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0.

Электроимпульсная терапия: энергия начального разряда составляет 100-200 Дж, при неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда до 360 Дж. Интервал между разрядами 1-2 минуты.

Для снижения риска рецидива ФП после успешной кардиоверсии перед ЭИТ целесообразно ввести кордарон(амп. 5%-3 мл; 150 мг) по 150 мг в/в струйно в течение 10-20 мин.

Поддержание синусового ритма:

Кордарон(табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

В выборе стратегии лечения ФП необходимо оценить форму фибрилляции предсердий:

А. Острая форма – впервые возникшая ФП, длительностью до суток.

Б. Хронические формы:

1. Пароксизмальная форма ФП:в течение 7 суток проходит самостоятельно без медикаментозного вмешательства.

2. Персистирующее течение ФП: рецидив ФП длится более 7 суток, без лечебных мероприятий самостоятельно синусовый ритм не восстанавливается.

3. Постоянная форма ФП: длительность ФП 3 года и более, отмечается устойчивым характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.

Варианты ФП:

1. Изолированный, идиопатический вариант (нет признаков сердечно-сосудистых заболеваний, легочной патологии, возраст до 60 лет).

2. Неклапанный вариант: ФП при нормальном состоянии клапанного аппарата.

Стратегия лечения в зависимости от формы ФП:

Впервые выявленная фибрилляция предсердий. При отсутствии показаний к ургентной кардиоверсии требует госпитализации и уточнения причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

2. Пароксизмальная форма ФП.

Указанная форма ФП устанавливается по данным анамнеза, медицинской документации. Необходимо как можно раньше провести кардиоверсию: увеличение длительности рецидива ФП значительно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. После 48 часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0 продолжают в течение 4-х недель.

Если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную кардиоверсию. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений предварительно в/в вводят нефракционированный (обычный) гепарин в дозе 5 тыс. ЕД. или фракционированный низкомолекулярный гепарин в подкожную жировую клетчатку живота (фраксипарин 0,3 мл; 2850 МЕ). После успешной кардиоверсии целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию варфарином (табл. 2,5 мг) под контролем МНО=2,0-3,0 в течение 3-4-х недель.

Следует подчеркнуть, что проведение кардиоверсии без предварительной антикоагулянтной терапии гепарином или варфарином является скорее исключением, нежели правилом.

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердийцелесообразно купировать в течение первых 24 часов.