![]()
Главная Обратная связь Дисциплины:
Архитектура (936) ![]()
|
РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой. Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти. Предрасполагающие факторыу лиц моложе 50 лет: • врождённые дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана и др.); • аномалии развития сердечно-сосудистой системы; • отягощённый семейный анамнез по аневризме аорты. У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета. Провоцирующие факторы: • гипертонический криз; • интенсивные физические нагрузки; • беременность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации расслоения аорты: • Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту. • Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения. • Молниеносное начало сильной боли. o При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы). o При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя. • В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. • Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику. • Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. • Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др. Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
•Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец. •Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация). •Не оставляйте больного без присмотра. •Дайте больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея). • Постарайтесь успокоить больного. •Не давайте больному есть и пить. •Подготовить до прибытия (СМП) те ЛС, которые принимает больной. •Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли? • Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нарушения чувствительности, движений и др.)? • Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)? • Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)? • Была ли аневризма у ближайших родственников?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения. • Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты). • Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия. • Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.). • Перкуссия: расширение сосудистого пучка. • При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать: o систолический или систолодиастолический шум; o ранний диастолический шум аортальной регургитации. • Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты). • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).
Лечение
Показания к госпитализации.
При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание). • Применение нитратов до снижения ЧСС бетта-адреноблокаторами. • Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию. • Положение больного со слегка приподнятым головным концом. • Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ. • Обеспечение венозного доступа. • Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики: o морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). • Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст, (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда. o Препараты выбора — бетта-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил: - пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1% — 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). - верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл), с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. o Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: -нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%. NB! Применение бетта-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию. • При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл. • Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами). Глава 4
Неотложные состояния
![]() |