Причины острой сердечной недостаточности

• Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при:

o инфаркте миокарда (самая частая причина);

o воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда;

o тахикардии, тахи- и брадиаритмии.

• Внезапная перегрузка миокарда при:

o гипертоническом кризе;

o пороках сердца;

o тяжёлой анемии; а гипертиреозе;

o гиперволемии.

• Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: а разрыве межжелудочковой перегородки; а перегородочном инфаркте миокарда;

o инфаркте или отрыве сосочковой мышцы;

o бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов;

o разрыве хорд;

o травме.

• Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с вы­раженной хронической застойной сердечной недостаточностью при:

o физической нагрузке,

o психоэмоциональной нагрузке,

o лихорадке,

o увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого

o количества жидкости или массивных инфузиях);

o увеличения притока в горизонтальном положении и др.

• Передозировка ЛС.

При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

• возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии;

• лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;

• ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;

• развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а за­тем — альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).

При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

• уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;

• возникает венозный застой в большом круге кровообращения;

• развивается острая дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердеч­ной недостаточности:

• Застойный тип:левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения);

• Гипокинетический тип:кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недоста­точности (табл. 3-5).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Левожелудочковая острая сердечная недостаточностьхарактеризуется по­явлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:

• нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);

Таблица 3-5. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

• положение ортопноэ;

• иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

• кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пе­нистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

• чувство страха, беспокойство, страх смерти;

• бледность;

• акроцианоз;

• проливной пот;

• тахикардия (до 120-150 в минуту);

• нормальные или сниженные показатели АД;

• влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может прояв­ляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;

• при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоя­нии (клокочущее дыхание).

Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:

• одышка;

• набухание шейных вен;

• застой в венах верхней половины туловища;

• симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе);

• увеличение печени;

• интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации

• отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;

• в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);

• более выраженный цианоз;

• тахикардия;

• возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочета­ние перечисленных выше симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особеннос­ти терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

• Обеспечьте тепло и покой.

• При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

• При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.

• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

• Не давайте пить и есть.

• Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом и нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Сколько времени беспокоит одышка?

• Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

• Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической на­грузке и др.)?

• Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

• Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность.

• Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?

• Страдает ли больной сахарным диабетом?

осмотр и ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания , кровообращения.

• Положение больного: наличие ортопноэ.

• Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).

• Подсчёт ЧДД: тахипноэ.

•Исследование пульса: правильный или неправильный.

• Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

• Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокар­да) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст, является признаком шока.

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево или вправо (кардиомегалия).

• Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличен­ную болезненную печень.

• Аускультация сердца и сосудов

o При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

o При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — ак­цент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

• Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сер­дечной недостаточности является тахикардия.

• ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

o тип S_I-Q_III,

o возрастание зубца R в отведениях V_1,2,

o глубокий зубец S в отведениях V_4-6

o депрессия SТ в отведениях I, II, aVL,

o подъём ST в отведениях III, aVF, V_1,2,

o блокада правой ножки пучка Гиса,

o отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V_1-4,

o высокие зубцы Р в отведениях II, III.

• ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V_5,6,

o увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Рили формирование отрицательного зубца Р в отведении V_I ,

o отрицательный и двухфазный зубец Р_III (непостоянный признак),

o увеличение ширины зубца Р - более 0,1 с.

•При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

•При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).

Лечение

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

• Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподня­тый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положе­ние со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериаль­ной гипотензии!)

• Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

•При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

• Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: мор­фин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл получен­ного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгруз­ке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 мин после введения, что обеспечи­вает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с моз­говой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыха­ние, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомотор­ное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

•Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при ин­фаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на ин­фузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в тече­ние 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

•Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, ану­рии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

• При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.

• Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого те­рапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).

• При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную те­рапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).

• Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах ост­рой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск раз­вития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.

• Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочко­вой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

• Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

• Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

• Применение ненаркотических анальгетиков.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Нитроглицерин(например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы). При АД >110 мм рт.ст, повторить через 10 мин.

• Фуросемид(лазикс*) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

o Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь­ная — 6 мг/кг.

o Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.

• Морфин(морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синд­рома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).

• Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм неотложной помощипри острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст, и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70-90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль­ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

• пожилой возраст,

• передний инфаркт миокарда,

• в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточ­ность, сахарный диабет;

• сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

• активации симпатической нервной системы,

• учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

• нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо­собствует отёку лёгких и гипоксемии;

• повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы­зывает усиление постнагрузки на сердце;

• задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличе­ния преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть кро­ви, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст, или более чем 40 мм рт.ст, ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

• Уменьшение пульсового давления <20-25 мм рт.ст.

• ЧСС >100 или <40 в минуту.

• Нитевидный пульс.

• Одышка.

• Бледность, серый цианоз.

• «Мраморный» рисунок кожи.

• Холодная кожа, покрытая липким потом.

• Возбуждение или нарушение сознания.

• Олигурия (диурез <20 мл/ч).

• Глухие тоны сердца.

• Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация.

• Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

• Кислородотерапия.

• Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаку застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

• Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).

o Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2-10 мкг/(кг х мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про­должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг х мин), по­вышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введе­ние препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До­памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как воз­можна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации.

o Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/(кг х мин) с уве­личением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг х мин) до 20 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1 -2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости ин­фузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузий 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным поло­жительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

o Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

o При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст, допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2-4 мкг/мин.

• При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. Добавить нитраты и морфин.

• Купирование болевого синдрома (морфин).

• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).

• Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

показания к госпитализации

Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенси­ровать гиповолемию.

• Назначение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нару­шений ритма в условиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увели­чение лёгочного застоя).

• Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эф­фективности).

• Использование мезатона* (не увеличивает сердечный выброс, но уси­ливает периферическую вазоконстрикцию).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).

• Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке (рис. 3-11).

Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке. БИТ – блок интенсивной терапии.