Осложнения тромболитической терапии

• Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

• Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90-150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м.

• Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

• Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

• Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

• Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и про­водимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

• Инсульт.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента SТ при невозможности проведения тромболитической терапии

С целью предотвращения распространения существующего тромба и об­разования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулян­ты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

· Гепарин натрия— в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000-5000 ME). Действие раз­вивается через несколько минут после внутривенного введения, продол­жается 4-5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувс­твительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недоста­точность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдаю­щих поливалентной аллергией и при беременности.

Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагулянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

· Надропарин кальций(фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответс­твует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,6-0,7 мл; 80-100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции со­держимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введе­ния нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площа­ди инфаркта миокарда показано применение бетта-адреноблокаторов. Назна­чение бетта-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

Пропранолол(неселективный бетта-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5-1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопо­казан при артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беремен­ности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

• Кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины). _в Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидрата­ция - диуретики, по показаниям вазопрессоры.

• Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной ге­модинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в.

• Рвота и тошнота: метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим по­казанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам пере­ходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина* [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом* [МНН: дифенгидрамином]).

• Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследо­вания уровня креатинфосфокиназы.

• Применение миотропных спазмолитиков.

• Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

• Профилактическое назначение лидокаина.

• Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

• Нитроглицерин(например, нитрокор*), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык 0,5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

• Нитроглицерин(нитроглицерин*), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% Р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в ми-нуту (или 3-4 мл/мин).

•Ацетилсалициловая кислота(аспирин*) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

o Дети: противопоказана до 15 лет. Безопасность применения не уста­новлена.

o Взрослые: 100-300 мг в сутки.

•Пропранолол(например, анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5-1 мл).

Рис. 3-9. Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме.

• Морфин(морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфи­на на дыхательный центр.

o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (арте­риальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Стрептокиназа(стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME.

o Дети: 1-10 тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20-30 мин, с последу­ющим длительным вливанием по 1 тыс. МЕ/(кг х ч).

o Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

• Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.

o Дети: не противопоказана.

o Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

• Гепарин натрия(например, гепарин*) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.

o Дети: не противопоказан.

o Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

• Надропарин кальций(фраксипарин*) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

o Дети: не противопоказан.

o Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: • 45-55 кг - 0,4-0,5 мл; • 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; • 70-80 кг - 0,6-0,7 мл; • 80-100 кг — 0,8 мл; • более 100 кг — 0,9 мл.