Основные опасности и осложнения

• После дефибрилляции:

o асистолия;

o продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;

o ожог кожи.

• При ИВЛ:

o переполнение желудка воздухом;

o регургитация;

o аспирация желудочного содержимого.

• При интубации трахеи:

o ларинго- и бронхоспазм;

o регургитация;

o повреждение слизистых, зубов, пищевода.

• При закрытом массаже сердца:

o перелом грудины, рёбер;

o повреждение лёгких;

o напряжённый пневмоторакс.

• При пункции подключичной вены: а кровотечение;

o пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

o воздушная эмболия;

o напряжённый пневмоторакс.

• Дыхательный и метаболический ацидоз.

• Гипоксическая кома.

Примечания

- При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедлен­ной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

- При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж.

- Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невоз­можности своевременного нанесения электрического разряда.

- Все ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

- При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл р-ра натрия хлорида.

- При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл р-ра натрия хлорида.

- Альтернативой эпинефрину (адреналину*) при фибрилляции желудочков может быть вазопрессин, через 5—10 мин после однократного введения вазопрессина 40 ЕД следует переходить к введению эпинефрина (адреналина*).

- Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-лёгочной реанимации или транспортировке.

- Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

- Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин может быть показан только при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактат-ацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

- Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперка­лиемии или передозировке антагонистов кальция.

БОЛЬ В ГРУДИ

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины боли в груди приведены в табл. 3-1, а частота различных при­чин — на рис. 3-2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях.

•Приступ стенокардии

o Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

o Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.

o Продолжительность 2—15 мин.

o Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю че­люсть.

o Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

Таблица 3-1. Причины боли в груди

Рис. 3-2. Частота различных причин боли в груди.

•Инфаркт миокарда

o Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.

o Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.

o Продолжительность более 15 мин.

o Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, ле­вую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней по­ловине живота.

o Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркоти­ческие анальгетики.

•Перикардит

o Боль острая и тупая разной интенсивности.

o Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпо­та) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; час­то имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).

o Продолжительность — несколько дней.

o Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.

o Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль не­наркотические и наркотические анальгетики.

•Расслоение аорты

o Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.

o Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологи­ческой симптоматики.

o Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

o Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоноч­ника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). )

o Снимают боль только наркотические анальгетики.

•Тромбоэмболия лёгочной артерии

o Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.

o Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, пос­ле операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у боль­ных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

o Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.

o Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

o Снимают боль наркотические анальгетики.

• Плеврит

o Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.

o Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от по­ложения тела.

o Продолжительность — несколько дней.

o Локализована в левом или правом боку.

o Снимают боль ненаркотические анальгетики.

•Заболевания пищевода

o Боль острая и тупая, нередко распирающая.

o Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.

o Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

o Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную об­ласть.

o Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

• Заболевания кожно-мышечно-суставной системы

o Боль различной интенсивности, тупая и острая.

o Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

o Боль продолжительная.

o Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезнен­ность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.

o Снимают боль ненаркотические анальгетики.

• Напряжённый пневмоторакс

o Боль внезапная, резкая.

o Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.

o Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

o Локализована в соответствующей половине грудной клетки с ирради­ацией в шею, руку.

o Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточ­ность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аор­ты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пище­вода) и другими заболеваниями.

Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мы­шечными болями.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.

• Задайте обязательные вопросы.

• При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда:

o нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей);

o ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).

• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.

o Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.

o Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, сте­нокардия.

o Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

o Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт мио­карда.

o Миграция боли — расслоение аорты.

o Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.

o Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пище­вода.

o Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — за­болевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии мио­карда интенсивность боли не изменяется).

• Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.

• Какие препараты принимал больной и их эффективность?

• Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

• Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у родителей).

• Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

• Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синд­ромом — инфаркт миокарда.

• Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

• Кашель — пневмония, ТЭЛА.

• Кровохарканье — ТЭЛА.

• Гнойная мокрота — пневмония.

• Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.

•Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.

• Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

• Лихорадка — пневмония.

•Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

• Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболева­ния кожно-мышечно-суставной системы.

• Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.

• Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

• Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, пара­личи и др.) — расслоение аорты.

• Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

• Беременность — расслоение аорты.

• Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80-90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов. инструментальные исследования. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Лечение

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.

• При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента ⁴ для дальнейшего наблюдения и обследования.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной бо­лью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией мио­карда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду ста­новится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нем (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

классификация

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Классификация стенокардии

ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чёт­ким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).

Характер боли:

• сжимающая,

• давящая,

• иногда в виде жжения.

Локализация боли:

• за грудиной,

• в эпигастральной области,

• слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в ле­вом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибоч­но принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли:

• левую половину грудной клетки,

• левую руку до пальцев,

• левую лопатку и плечо,

• шею,

• нижнюю челюсть,

• редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную об­ласть.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при:

• физической нагрузке,

• эмоциональном напряжении,

• повышении АД,

• тахикардии.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одыш­ка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снаб­жения скелетных мышц кислородом).

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или сто­ять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в поло­жении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

Таблица 3-3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающий­ся инфаркт миокарда.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.

• Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.

• Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.

• Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.

• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по­явились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)

•Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)

• Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стено­кардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)

• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)

• Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли ирради­ация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

• Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)

• Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (сте­нокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (непол­ный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)

• Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких услови­ях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)

• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

• Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (та­хикардия).

• Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости.

• Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

• Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

o характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

o может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа;

o при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии выявляют систолический шум.

• Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

• Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изме­нений:

• депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

• патологический зубец Q,

•отрицательные «коронарные» зубцы Т.

Лечение

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви­тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 таблет­ки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успев­шей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1-3 мин у 75% больных, через 4-5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно при­нять еще 0,5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30-60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффек­ты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расшире­ния мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста не­соответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, бере­менности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

• При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расшире­нием коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расшире­ния периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гипере­мия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии де­компенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости си­нусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печё­ночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

•При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют бетта-адреноблокаторы: пропранолол (неселек­тивный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эф­фект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противо­показания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II-III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради­кардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёноч­ной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации

Затянувшийся болевой приступ с отсутстви­ем эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозре­ние на нестабильную стенокардию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

•Обратиться к участковому врачу или проконсультироваться у кардиолога для оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительно­го обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ-мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение анальгина* с антигистаминными препаратами.

• Назначение препаратов калия, спазмолитиков, сосудистой и метаболи­ческой терапии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Нитроглицерин(например, нитрокор*) — таблетки по 0,5 и 1 мг; аэро­золь по 0,4 мг в 1 дозе.

o Показания: купирование приступа стенокардии.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык 0,5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаля­ция 0,4 мг (1 доза). При необходимости повторить через 5 мин.

• Нифедипин(например, коринфар*) — таблетки по 10 мг.

Показания: вазоспастическая стенокардия.

Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле­дованы.

Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин.

Алгоритм неотложной помощи при стенокардии(рис. 3-3). См. также рис. 3-10 «Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме» в статье «Острый коронарный синдром».

Рис. 3-3. Алгоритм неотложной помощи при стенокардии.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Инфаркт миокарда— неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.

Острый коронарный синдром— собирательное понятие, включающее состоя­ния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

• нестабильную стенокардию;

• инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагнос­тику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сег­мента ST»;

• инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отде­льно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиныострого снижения коронарной перфузии:

• тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

• кровоизлияние в бляшку,

• отслойка интимы;

• длительный спазм коронарных сосудов;

• резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

Окклюзия коронарного сосуда. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом. Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пора­жённого сосуда.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

• около 50% умирают в течение первых 15 мин;

• около 30% — в течение 15—60 мин;

• около 20% — в течение 1-24 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течениюразличают следующие варианты:

• болевой,

• абдоминальный,

• атипичный болевой,

• астматический,

• аритмический,

• цереброваскулярный,

• малосимптомный (бессимптомный).

По локализации зоны некроза:

• инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

• инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы(на основе данных ЭКГ в динамике):

• Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

• не-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявля­ющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений:

• неосложнённый,

• осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы

• Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжи­мающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

• Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

• Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю че­люсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

• Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

• Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

Клинические варианты инфаркта миокардаи особенности их течения представ­лены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

• бледность кожных покровов,

• гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

• резкая общая слабость,

• чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказа­тельством отсутствия инфаркта миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Нарушения сердечного ритма и проводимости.

• Острая сердечная недостаточность.

• Кардиогенный шок.

• Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

• Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

• Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарк­тная стенокардия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдро­ма, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

• острое расслоение аорты,

• ТЭЛА,

• разрыв пищевода,

• острый миокардит,

• кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.

• Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

• Абсолютный постельный режим.

• Обеспечьте тепло и покой.

• Дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

• Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз­жевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.

• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

Таблица 3-4. Клинические варианты инфаркта миокарда

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

• Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

• Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

• Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

• Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходь­бе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения де­лает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

• Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физичес­кой нагрузке по локализации или характеру болей?

• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

• Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринил и триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода)

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажнос­ти, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически небла­гоприятный симптом.

• Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (та­хикардия, брадикардия).

• Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприят­ный симптом.

• Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблаго­приятный симптом.

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости (кардиомегалия).

• Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

• Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

• наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

• появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

• Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагопри­ятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

o Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).

o Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного сим­метричного зубца Т.

o Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологи­ческого зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

o Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим опре­делить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).

• При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови. Тропонин — сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например. ТЭЛА). Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6-8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия. В сомнительных случаях не теряйте время на подтверждение диагноза и проводите терапию острого коронарного синдрома.

Лечение

• Положение больного: лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

• Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4— 0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5-10 мин.

• Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самосто­ятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального дейс­твия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопо­казания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры).

• Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с по­мощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

• Для купирования болевого синдрома показано применение наркотичес­ких анальгетиков.

o Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хло­рида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до ус­транения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг.

o Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматическо­го дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта ми­окарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

• Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной арте­рии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт раство­рения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

Рис. 3-7. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса.

Методика тромболизиса

• Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исклю­чить в/м инъекции.

• Стрептокиназа — 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кис­лоты.

• Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесо­образно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сег­мента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).