Осложнения гипертонических кризов

• Цереброваскулярные:

o острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

o острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга.

• Кардиальные:

o острая сердечная недостаточность;

o инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

• Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

•Острая почечная недостаточность.

•Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

• внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

• индивидуально высокий уровень АД: САД ≥180 мм рт.ст, и/или диасто­лического АД ≤120 мм рт.ст.;

• появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интен­сивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, наруше­ния сознания и др. (табл. 3-9).

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптома­тики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выде­лением светлой мочи).

Таблица 3-9. Осложнения гипертонического криза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсация или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как пра­вило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетво­рительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

•Уложите больного с приподнятым головным концом.

•Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

•Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

•Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

•Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

•Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

•Каковы привычные и максимальные цифры АД?

•Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клини­ческие проявления в настоящее время?

•Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

•Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

•Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?

•Чем раньше удавалось снизить АД?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (воз­буждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

• Визуальная оценка:

o положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

o цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

o сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

o наличия периферических отёков.

• Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

• Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.).

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево.

• Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

• Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и рас­щепления II тона над аортой.

• Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

• Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обе­их сторон.

• Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

• Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и поход­ки, недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Лечение

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

• Успокаивающая беседа.

Гипертонический криз неосложнённыйили бессимптомное повышение САД ≥180 мм рт.ст, и/или диастолического АД ≥120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или ≤160/110 мм рт.ст, в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одно­го препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензив­ного эффекта препарата (15-30 мин).

При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии

• Пропранолол(неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II-III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточ­ности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.

• Клонидин(препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель­ность 6-12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по­вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же­лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с бетта-адреноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си­нусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя­щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным по­вышением САД и диастолического АД

• Каптоприл(ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15-60 мин, про­должительность до 12ч. При первом приёме каптоприла возможно рез­кое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увели­чивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

• Нифедипин(блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головок­ружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикар­дии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердеч­ной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгово­го кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сер­дечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.

Гипертонический криз осложнённый

Терапевтические мероприятия:

•санация дыхательных путей;

•обеспечение кислородом;

•венозный доступ;

•лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

•антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

•снижение АД быстрое (на 15—20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 ч до 160 и 100 мм рт.ст, (возможен переход на пероральные ЛС).

Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, ниж­ней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и умень­шение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Лечениенаправлено на купирование болевого приступа, улучшение пита­ния миокарда и снижение АД.

• Нитроглицеринсублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/ мин (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.

• Пропранолол(неселективный бетта-адреноблокатор) — в/в струйно мед­ленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

• В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

• Морфин(наркотический анальгетик) 1 мл 1 % р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг ак­тивного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каж­дые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до по­явления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Ацетилсалициловая кислота(если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160—325 мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосу­дах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёгких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон.

Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.

• Эналаприлат0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

• Фуросемидв/в (20-100 мг).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: бетта-адреноблокаторы (пропра­нолол), клонидин.

Гипертонический криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты

Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и па­ховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кож­ных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверх­ностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Лечение — следует стремиться к быстрому снижению АД до 100—120 и 80 мм рт.ст, (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до ука­занных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД.

• Пропранололв/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50— 60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При­менение бетта-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС,способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

• Нитроглицеринв/в капельно 10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.

• Если бетта-адреноблокаторы противопоказаны: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% — 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содер­жит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2— 5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая сим­птоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое вос­становление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат— в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжитель­ность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопо­казания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недоста­точности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг).

При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин.

Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообра­щения или субарахноидальных кровотечением

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного моз­га (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное раз­витие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно­сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро воз­никшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбужде­нием, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма.

Снижение АД проводят медленно.

Эналаприлат0,625—1,25 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией

Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних фак­торов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат — в/в 400—1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

При преэклампсии также используют нифедипин — 10 мг под язык.

Экстренная госпитализация в роддом.

показания к госпитализации

• Неосложнённый гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП, — госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

• Осложнённый гипертонический криз — экстренная госпитализация с учётом развившегося осложнения (рис. 3-26), транспортировка больного в положении лежа.

Рис. 3-26. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

ГК —гипертонический криз, ОКС — острый коронарный синдром, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ОПН — острая почечная недостаточность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• После приёма пероральных гипотензивных препаратов пациенту следу­ет лежать не менее часа.

• Обратиться к участковому терапевту для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни.

• Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

• Внутримышечное введение магния сульфата.

• Применение дибазола* в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.

• Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол*, дротаверин, папаверин и т.п.).

• Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, ос­ложнённом ишемическим инсультом.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложнённом гипертоническом кризе

• Пропранолол(анаприлин*, обзидан*) таблетки по 10, 40 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: перорально 10-40 мг.

• Клонидин(клофелин*) таблетки по 0,15 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность при­менения у детей не определены. Токсическое действие при приёме 0,1 мг.

o Взрослые: под язык 0,075-0,150 мг. Развитие эффекта через 10— 30 мин.

• Каптоприл(например, капотен*) таблетки по 25 мг.

o Дети: в России применение у детей не разрешено.

o Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин.

• Нифедипин(например, коринфар*) таблетки по 10 мг.

o Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле­дованы.

o Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5-20 мин. При необходимости повторить через 30 мин.

• Фуросемид,таблетки по 40 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

o Взрослые: перорально 20—40 мг.

Способ применения и дозы ЛС при осложнённом гипертоническом кризе на этапе СМП.

• Эналаприлат(энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

o Дети: противопоказан.

o Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг, или 0,5-1 мл.

• Пропранолол(анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз; тиреотоксический криз (вспомогательный препарат); симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

• Верапамил0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

o Дети: вводят в/в медленно.

— Для грудных детей — 0,75-2 мг.

— Для детей в возрасте 1-5 лет — 2-3 мг.

— В возрасте 6-14 лет — 2,5-3,5 мг.

o Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

• Фуросемид(лазикс*) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

o Показания: острая левожелудочковая недостаточность.

o Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь­ная — 6 мг/кг.

o Взрослые: в/в в течение 1-2 мин 20-100 мг.

• Нитроглицерин(например, нитрокор"), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

o Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

• Нитроглицерин,0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

o Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: в/в капельно 0,1% — 10 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хло­рида со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3-4 мл/мин).

• Морфин,1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Показания: инфаркт миокарда.

o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр

o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артери­альной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Диазепам(например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

o Показания: судорожные припадки (купирование).

o Дети: вводят в/в медленно.

— Дети от 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 5 мг.

— От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 10мг.

— При необходимости лечение можно повторить через 2-4 ч.

o Взрослые: в/в в начальной дозе 10-20 мг (2-4 мл) со скоростью <2,5 мг/мин, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно.

• Магния сульфат10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл).

o Показания: гипертонический криз; эклампсия; преэклампсия.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в болюсно 400-1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Алгоритм лечения гипертонического криза(рис. 3-27).

Рис. 3-27. Алгоритм лечения гипертонического криза.

ЗСН —застойная сердечная не­достаточность, ОКС — острый коронарный синдром, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

Острый венозный тромбоз — заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен. Наиболее часто наблюдают тромбофлебит подкожных и тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, значительно реже — тромбоз нижней либо верхней полых вен. Значимых различий патогенеза «флеботромбоза» и «тромбофлебита» нет. Традиционно под «тромбофлебитом» подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчётливо видны признаки локального воспалительного процесса. Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз которого ставят на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока. В обоих случаях процесс носит асептический характер.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы рискафлеботромбоза:

•операция и травма;

•онкологическое заболевание;

•беременность и роды;

•длительная иммобилизация;

•приём эстрогенов;

•врождённые и приобретённые тромбофилии;

•хроническая венозная недостаточность;

•сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

•парезы и параличи;

•возраст старше 45 лет;

•преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента.

В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация прокоагулянтных факторов при недостаточной эффективности механизмов защиты приводит к развитию острого венозного тромбоза. К числу таких тромбогенных факторов относятся:

• активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоци­тов (состояние гиперкоагуляции);

• повреждение стенки сосуда;

• замедление или нарушение тока крови. Защитные механизмы включают:

• атромбогенные свойства интактного эндотелия;

• нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественны­ми ингибиторами;

• вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови;

• инактивация активированных факторов коагуляции печенью;

• функцию фибринолитической системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены следующие формы:

• эмболоопасная (флотирующий тромб);

• неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы).

В зависимости от протяжённости различают сегментарную либо распро­странённую тромботическую окклюзию венозных магистралей. Локализа­ция процесса может быть как одно-, так и двусторонней. Наиболее часто тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гипересте­зию кожных покровов.

Для острого венозного тромбоза характерны распирающая боль в конеч­ности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких венозных бассейнов.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

•Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим.

•Нужно приподнять поражённые конечности больного над телом.

•Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом.

•Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов.

• Наложить на повреждённую конечность компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха с помощью эластичного бинта.

• Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу).

• При наличии у больного признаков лёгочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий; поддерживать связь при необходимости их проведения.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие?

• С чем связывает пациент их появление?

• Динамика клинических проявлений (например, первоначальная локализация отёка либо место возникновения тромбофлебита, его выраженность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома)?

• Какие препараты принимал больной (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, НПВС) и какова была их эффективность?

• Были ли раньше тромботические осложнения?

• Чем они проявлялись?

• Уточнить наличие одышки, болей в грудной клетке, кровохаркания.

• Были ли эпизоды потери сознания?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Визуально оценить цвет кожных покровов симметричных отделов ниж­них конечностей, исследовать венозный рисунок (наличие цианоза) на голени, бедре, в паховой области, передней брюшной стенке, указать локализацию и распространённость участков гиперемии, гиперпигментации, зон болезненности при пальпации.

• Оценить температуру кожных покровов (тёплая, прохладная), наличие отёка конечностей, его выраженность и распространённость (опреде­лить периметр на голени и бедре).

• Исследовать артериальную пульсацию на всех уровнях, наличие глубо­кой и поверхностной чувствительности, объём активных и пассивных движений в суставах. Определить симптомы Хоманса, Мозеса.

• Провести общеклинический осмотр для исключения лёгочной эмболии.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.

Пациенты, у которых поражён ствол большой подкожной вены либо её притоки на голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются. Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении уровня тромбофлебита на бедро.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ, ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА

Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога. Типовая схема лечения тромбофлебита прилагается (табл. 3-10).

Табл. 3-10. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Часто встречающиеся ошибки

Гипердиагностика тромбофлебита у пациен­тов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. При варикотромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как не тромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую кон­систенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Эластическая компрессия нижней конечности.

• При выраженном болевом синдроме показаны НПВС (диклофенак 3,0 мл в/м).

• Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 40 мг, надропарин кальция 0,6 мл, далтепарин натрия 5000 ME).

• Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лёжа.