ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ. методические рекомендации для самостоятельной работы

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

методические рекомендации для самостоятельной работы

студентов V курса

Тула, 2010

Методические указания подготовлены к.м.н., доц. И.В.Пановой

УТВЕРЖДЕНО

на заседании кафедры внутренних болезней

медицинского факультета ТулГУ

протокол № 10 от 6 мая 2004г.

зав. кафедрой внутренних болезней

А.А.Хадарцев

Методические рекомендации пересмотрены и утверждены

на заседании кафедры внутренних болезней

медицинского институт ТулГУ

от « ___»______200__ г.

протокол №_________________

Зав. кафедрой внутренних болезней Хадарцев А.А.

ВВЕДЕНИЕ

История болезни – важнейшая форма клинической документации, наиболее полно и ответственно отражающая все этапы развития заболевания, динамику болезни, дает представление об общем состоянии человека, применяемом лечении и эффекте от него и, наконец, прогнозе заболевания и трудоспособности больного.

Свидетельства о существовании истории болезни и ее аналогов относятся еще ко времени Гиппократа. Как научный документ, получивший свое развитие с начала 19 века, история болезни в известной мере отражает историю развития медицинских идей и прогресс клинической диагностики. Впервые историю болезни составил М.Я. Мудров (1776–1831), требуя от врачей подробного заполнения ее для «взыскания причин возникновения болезни». Позже Г.А. Захарьин (1829–1897) значительно углубил и усовершенствовал методику составления истории болезни, особенно в части анамнеза. В истории болезни его клиники впервые нашло отражение стремление к синтезу клиники, физиологии, патологии и патологической анатомии при построении клинического диагноза.

В настоящее время история болезни – это профессиональный дневник, школа выражения мысли, формулирования наблюдений и впечатлений, следования определенным правилам. Это зеркало воспитания врача, его грамотности и трудолюбия, источник его профессиональной памяти. Кроме того, история болезни как клинический документ, безусловно, основа документации стационара, качество многих других документов зависит от качества истории болезни. Она может служить материалом для судебно-медицинского следствия, как самостоятельный юридический документ.

Поэтому становится понятным, что заполнение и ведение историй болезни является далеко не простым делом и требует достаточно большой эрудиции в своей специальности, самого серьезного и кропотливого труда.

Памятуя о трудностях заполнения и ведения истории болезни и придавая большое значение ей в учебном плане, нам представляется целесообразным создать схему истории болезни, которая явилась бы помощником студента в его работе у постели больного в клинике профессиональных болезней.

Автор.
Титульный лист истории болезни:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗРВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой:Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., проф. Хадарцев А.А.

Преподаватель:к.м.н., доцент Панова И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание _____________________________________________

Осложнения ______________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________

Куратор:

студент __________________курса

группы _______________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации:

с _______ по ________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного:

2. Пол:

3. Возраст:

4. Место жительства:

5. Профессия или занимаемая должность:

6. Место работы в настоящее время:

7. Дата поступления в профцентр:

8. Диагноз направившего ЛПУ:

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Последовательное краткое перечисление в хронологическом порядке профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы, предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вследствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидности. Указывается, какую профессию больной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Выясняется и фиксируется установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом имеющихся навыков, образования и т.д. При наличии неблагоприятных производственных факторов перечислить их, описать кратко характер выполняемой работы, длительность, концентрацию профессиональных вредностей, действующих на рабочего, а также других отрицательных воздействий (промышленные аэрозоли, вибрация, инфекционные агенты, шум, сквозняки, низкая температура, вынужденное положение тела, однообразный труд и т.д.).

Описывается характер индивидуальных и коллективных мер защиты, используемых больным (спецодежда, респираторы, противогазы, вентиляция, герметизация производственных процессов и т. д.).

Необходимо подробно расспрашивать о проводимых периодических медицинских осмотрах (кто из врачей принимает участие, регулярность, частота их, какие из дополнительных методов используются).

Профессиональный анамнез, а также санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, выясненные со слов больного, обязательно должны быть дополнены изучением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, которая составляется и подписывается врачом по гигиене труда и является официальным документом, подтверждающим возможное воздействие на организм работающего конкретных производственных вредностей

Санитарно-гигиеническая характеристика условий трудасодержит:

1). подробное описание выполняемой работы с указанием особенностей технологичесго процесса;

2). наличие неблагоприятных производственных факторов, их параметров, подробная характеристика, соотношение с санитарными нормами;

3). характер индивидуальных (спецодежда, респираторы, противогазы и др.) и коллективных (вентиляция и др.) мер защиты;

4). продолжительность рабочего дня, продолжительность контакта с производственными факторами в течение рабочей смены, наличие перерывов;

5). своевременность очередных отпусков, их продолжительность, дополнительный отпуск, дополнительное питание;

6). периодичность и регулярность медицинских осмотров;

7). средний заработок обследуемого.

Ж А Л О Б Ы

Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные). Ориентировать при детальном опросе на соответствующие системы органов.

Расспрос необходимо проводить целенаправленно. Если больной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует уточнить (например, о болях – их характер, локализацию, интенсивность, время появления, продолжительность и др.). Уточняющими вопросами часто выявляются специфические признаки заболевания, которые больному кажутся второстепенными (например, у обрубщиков – не меняется ли цвет кистей, если меняется, то с чем это связано – с охлаждением, длительной физической нагрузкой и др., у работающих в контакте со свинцом – не отмечаются ли боли в животе, какой их характер, нет ли запоров и т.д.).

А Н А М Н Е З Б О Л Е З Н И

(Anamnesis morbi)

В этом разделе указать, через какое время после начала работы с профессиональными вредностями появились первые признаки заболевания.

Подчеркнуть, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (во время очередного периодического медицинского осмотра) или больной сам обратился к врачу.

Не носило ли заболевание группового характера или не было ли подобных симптомов у других рабочих? Изменялось ли самочувствие (и как) после отпуска или выходных дней?

Необходимо обратить внимание на общий анамнез больного: не было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, были ли периоды обострений, связь обострений с факторами внешней среды, осложнения; следует ознакомиться с результатами обследования больного в других лечебно-профилактических учреждениях.

Если диагностировано профессиональное заболевание, подробно описать трудоустройство, установлены и на какой срок группа инвалидности или процент утраты трудоспособности, влияние трудоустройства (когда оно имело место) на течение болезни. Для повторных больных следует отметить, в каком профпатологическом стационаре впервые диагностировано профессиональное заболевание.

История заболевания прослеживается до момента поступления в стационар. Указывается непосредственная причина поступления (наличие заболевания, ухудшение состояния в связи с переосвидетельствованием в Бюро медико-социальной экспертизы и т. д.).

А Н А М Н Е З Ж И З Н И

(Anamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные: Указывается место рождения, в какой семье вырос, особенности развития в детстве, материально-бытовые условия в детском возрасте. Когда начал учиться, сколько времени учился, полученное образование, дальнейший жизненный путь. Состав семьи в настоящее время, особенности питания, бытовые и жилищные условия. Привычные ин-токсикации. Курит ли, с какого возраста и сколько сигарет в сутки; курение натощак и ночью. Употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

2. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине), участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

3. Семейно–половой анамнез: для женщин – время появления менструаций, цикличность, продолжительность, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды, и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс, его течение. Время окончания mensis (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Живет ли в семье или отдельно. Сколько детей живых и их здоровье.

4. Наследственность: Отражается состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей. Обращается внимание на здоровье детей, особенно родившихся в период работы в контакте с профессиональными вредностями, а также наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических, эндокринных заболеваний и нарушений обмена веществ.

5. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений – общежитие, квартира, занимает угол; их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади.

Питание: питание в столовой или дома; режим и регулярность питания, характер пищи (горячая, холодная, сухоедение), в достаточном количестве; ее разнообразие (соблюдает ли диету), калорийность и т.д.

6. Перенесенные заболевания: Перечисляются перенесенные в течение жизни заболевания, ранения, оперативные вмешательства. Обращается внимание на наличие в анамнезе туберкулеза, венерических болезней, вирусного гепатита, алкоголизма. Указываются также имевшие место острые отравления, производственные травмы, увечья с сопутствующими им осложнениями.

7. Аллергологический анамнез: Выявляется наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам внешней среды, в том числе производствен-ным. Отмечается также непереносимость к медикаментам, пище (конкретно, каким) и в чем это выражается. Выясняется наличие гемотрансфузий, количество их, реакция организма и осложнения. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Отметить переливалась ли раннее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание.

8. Эпид. намнез: указать выезжал ли за пределы города за последние 6 месяцев, имелся ли контакт с инфекционными заболеваниями, было ли растсройство стула (описать характер стула на момент осотра).

9. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(status praesens obyectivus)

Объективные данные включают описание состояние всех органов и систем, при этом особое внимание обращается на состояние систем, наиболее чувствительных к воздействию вредных производственных факторов, с которыми контактирует больной.

О Б Щ И Й О С М О Т Р

1.Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2.Сознание и его стадии: ясное, нарушение (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).

3.Положение тела больного: активное, вынужденное (указать какое), пассивное.

4.Указать, соответствует ли внешний вид возрасту больного. Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д., лицо Корвизара.

Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформация. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.

Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.

5.Рост, вес, телосложение – конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).

6.Кожа и ее дервиаты: окраска кожных покровов (обычная, бледная, смуглая, красная, синюшная, желтушная, землистая, бронзовая). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные).

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, шелушения, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихи и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

7.Подкожно–жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, избыточное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), болезненность при пальпации, подкожная эмфизема (наличие крепитации). Отеки: их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие– анасарка), выраженность (умеренные или резко выраженные отеки, пастозность), консистенция отеков, подвижность.

8.Лимфатическая система: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

9.Мускулатура: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тонические, тетанические), тонус (сохранен, повышенный – ригидность, пониженный), мышечная сила, болезненность и уплотнения при ощупывании.

10.Кости: форма, наличие деформаций (в том числе периоститы), их локализация, искривление, укорочение; болезненность при ощупывании и покалачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника.

11.Суставы: форма, величина; изменения кожи над суставами, местная температура кожи на ощупь; болезненность при пальпации, флуктуация. Движения в суставах (активные, пассивные): их болезненность, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), хруст. Измерение объема сустава в см при его деформации.

12.Шея: осмотр области щитовидной железы – степень ее увеличения, подвижность, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность, .

13.Температура тела в момент исследования.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

1.Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная.

2. Западение над- и подключичных пространств.

3. Ширина межреберных промежутков.

4. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.

5. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

6. Частота, глубина, ритм дыхания.

7. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

8. Болезненность при пальпации грудной клетки, с указанием локализации.

9. Определение голосового дрожания.

10. Проба с задержкой дыхания (на вдохе и выдохе). Нагрузочная проба (20 приседаний в течение 30 сек.).

Пальпация

Определение болезненных участков и их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии – определение нижних границ легких, подвиж-ность легочных краев при вдохе и выдохе

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

Нижняя граница легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких (см):

Аускультация

1. Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.

2. Хрипы: их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов.

3. Шум трения плевры.

4. Выслушивание голоса (бронхофония).

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ