Исходя из механизма действия, кардиотонические средства можно предста­вить следующими группами

I. Средства, повышающие внутриклеточное содержание ионов Са

1. Ингибиторы Na⁺, К⁺-АТФазы Сердечные гликозиды:

Дигоксин Целанид Строфантин Коргликон

2. Средства, повышающие содержание цАМФ А. За счет рецепторной активации адренилатциклазы

Средства, стимулирующие 6,-адренорецепторы: Дофамин Добутамин Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы III Амринон Милринон II.Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам Са Левосимендан

Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хроничес­кой сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недоста­точности является дигоксин. Иногда гликозиды (в основном препараты напер­стянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, при па-роксизмальной предсердной и узловой тахикардии). Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и уг­нетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца (см. главу 14.2).

Вводят сердечные гликозиды чаще внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда — внутримышеч­но и ректально. Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть при­чиной нежелательных реакций — раздражения на месте введения, боли, абсцессов.

Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются непол­ный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфек­ционный миокардит. С осторожностью следует использовать сердечные гликози­ды с препаратами кальция и при гипокалиемии. Это связано с тем, что при повышенном содержании ионов кальция в сыворотке крови чувствительность мио­карда к сердечным гликозидам повышается и соответственно возрастает возмож­ность токсического действия этих препаратов. Аналогичным образом меняется действие сердечных гликозидов при снижении содержания ионов калия (что мо­жет возникать при применении мочегонных средств из группы салуретиков, при диарее, в послеоперационном периоде).

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. Это при­водит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусного узла. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).

Билет № 5

Определения: «фармакологическое вещество», «лекарственное средство», «лекарственный препарат». Понятия о дозе, виды доз, принципы и способы дозирования. Широта терапевтического действия и терапевтический индекс. Биологическая стандартизация

Фармакологическое вещество – это вещество или смесь веществ (клинический образец) с установленной фармакологической активностью, являющихся объектами клинического испытания.

Лекарственное вещество – это индивидуальное химическое соединение или биологическое вещество, обладающее лечебными или профилактическими свойствами.

Лекарственный препарат - это лекарственное средство в определенной лекарственной форме.

Лекарственная форма – это удобная для приема больным форма лекарственного средства. Для создания лекарственной формы используют вспомогательные формообразующие вещества.

Лекарственное средство - это фармакологический средство, разрешенный к применению уполномоченным на это органом страны в установленном порядке для предотвращения, лечения или диагностики заболеваний человека или животных

Лека́рственный препара́т – это дозированное лекарственное средство в определённой лекарственной форме (в формулировке Министерства здравоохранения Российской Федерации) ; лекарственное вещество или субстанция, заключенная в лекарственную форму (твердая, жидкая, мягкая).

Доза и концентрация.

Доза (порция, приём) - это величина однократного приёма (выдачи) вещества.

Доза – это количество лекарственного средства, выраженное в единицах массы, объема, биологических единицах.

Доы бывают:

· Разовая- на один прием

· Суточная – на сутки

· Курсовая(суммарная)- на курс лечения

· Минимальная или пороговая – доза, введение которой вызывает лишь незначительные изменения в организме

· Средняя терапевтич-я роза – доза,наиболее часто используемая при назначении лекарств.

· Высшая терапевтическая доза

· Токсическая доза – доза, вызывающая токсичекие явления в организме

· Летальная доза – вызывающая летальный (смертельнфй ) исход

Широта терапевтического действия препарата - это диапазон между минимальной терапевтической и минимальной токсической дозой.

В эксперименте используют токсические дозы: минимальная смертельная — ДЛ16 (вызывающая гибель 16 % животных), средняя смертельная - ДЛ50 (вызывающая гибель 50 % экспериментальных животных), абсолютно смертельная (вызывающая гибель 99 % экспериментальных животных). В эксперименте показателем безопасности считается терапевтический индекс, который является отношением дозы, вызывающей летальный эффект у 50 % животных, к дозе, вызывающей специфический эффект у 50 % животных.

Концентрация - это степень разведения лекарственного средства в определенном объеме растворителя лекарственной формы или биологической жидкости (кровь, моча, слюна, лимфа и др.).

Терапевтический индекс – это показатель широты безопасного действия лекарственного средства. Представляет собой отношение медианной смертельной дозы LD50 к медианной эффективной дозе ED50 средства (соотношение «риск/выгода»).

Широта терапевтического действия – это диапазон доз лекарственного средства от минимальной эффективной до минимальной токсической дозы.

Биологическая стандартизация - это оценка активности сырья растительного и животного происхождения, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, препаратов из них на животных и других биол. объектах. Используется в тех случаях, когда активность не может быть удовлетворительно определена химическими или физическими методами. Принцип, положенный в основу почти всех таких испытаний, заключается в сравнении испытуемого образца со стандартным препаратом, для того чтобы определить, какое количество испытуемого препарата обусловливает то же биол. действие, что и стандартный образец, т. е. единица действия стандартного препарата. Испытание стандартного и используемого образцов следует проводить одновременно в строго сравнимых условиях.

Ганглиоблокирующие лекарственные средства. Классификация по химическому строению и продолжительности действия. Препараты азаметония бромид (пентамин), трепирия йодид (гигроний), гексаметоний (бензогексоний), пахикарпин. Фармакодинамика, механизм действия. Показания и противопоказания к назначению. Основные побочные реакции, меры помощи.

Ганглиоблоки́рующие сре́дства - лекарственные средства, блокирующие передачу возбуждения в ганглиях вегетативной нервной системы

Гигроний

Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для инъекций

Фармакологическое действие: Ганглиоблокирующее средство кратковременного действия для управляемой гипотензии. Действие наступает через 2-3 мин, исходное АД восстанавливается через 10-15 мин. При одномоментном или дробном введении гипотензивный эффект сохраняется 10-15 мин.

Показания:Управляемая гипотензия в анестезиологии, нефропатия беременных, эклампсия, гипертонический криз (купирование).

Противопоказания: Гиперчувствительность, острая стадия инфаркта миокарда, тромбозы, артериальная гипотензия, шок, печеночная и/или почечная недостаточность, дегенеративные изменения ЦНС, закрытоугольная глаукома.C осторожностью. Пожилой возраст, повышенный риск тромбообразования.

Побочные действия: Ортостатический коллапс (для профилактики которого больные должны находиться в горизонтальном положении в течение 2-2.5 ч после введения). При развитии коллапса приподнять больному ноги, ввести фенилэфрин, этафедрин, эфедрин в небольших дозах, кордиамин, кофеин. Слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков, инъецирование склер. Атония мочевого пузыря, анурия; атония кишечника, паралитическая кишечная непроходимость. Лечение: введение галантамина, прозерина.

Способ применения и дозы:

В/в капельно, в виде 0.1% раствора в 0.9% растворе NaCl. Начинают с 70-100 кап/мин, после достижения гипотензивного эффекта уменьшают количество капель до 30-40 в мин. Для купирования гипертонических кризов - в/в медленно, в течение 7-10 мин вводят 40-80 мг в 15-20 мл 0.9% раствора NaCl.

Бензогексоний

Лекарственная форма:раствор для инъекций, таблетки

Фармакологическое действие:Ганглиоблокатор; блокируя н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, тормозит передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна. Оказывает угнетающее влияние на каротидные клубочки и хромаффинную ткань надпочечников, что способствует ослаблению рефлекторных прессорных влияний. Вызывает снижение АД, моторики ЖКТ, тонуса мочевого пузыря, секреции экзокринных желез, парез аккомодации, расширяет бронхи, увеличивает ЧСС.

Показания:Облитерирующие заболевания периферических артерий (эндартериит, "перемежающаяся" хромота), артериальная гипертензия (в т.ч. для купирования гипертонических кризов), необходимость проведения управляемой гипотензии, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиальная астма (некоторые формы), диэнцефальный синдром.

Противопоказания:Артериальная гипотензия, гиповолемия, шок, феохромоцитома, острый инфаркт миокарда, тромбоз, закрытоугольная глаукома, ХПН, печеночная недостаточность, дегенеративные изменения в ЦНС.

Побочные действия:Ортостатический коллапс, слабость, головокружение, тахикардия, кардиалгия, сухость во рту, парез аккомодации, снижение памяти, атония кишечника и мочевого пузыря, запоры, задержка мочи.

Способ применения и дозы:П/к, в/м или в/в - по 0.125-0.25 г 1-2 раза в сутки. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 0.1 г за 1 ч до еды 4 раза в день. Для снижения АД и в хирургической практике - в/в медленно, по 1-1.5 мл 2.5% раствора. Внутрь, по 0.1 г 3-6 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 0.2 г. Высшая разовая доза - 0.3 г, суточная - 0.9 г. Курс - 2-4 нед, перерыв - 1-3 нед.

Пахикарпин

Лекарственная форма:раствор для внутримышечного и подкожного введения, таблетки

Фармакологическое действие:Ганглиоблокирующее средство, снижает АД, расширяет артериолы. Повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки.

Показания:Спазм периферических артерий, облитерирующий эндартериит, ганглионит, миопатия; слабость родовой деятельности.

Противопоказания:Гиперчувствительность, беременность, печеночная и/или почечная недостаточность, стенокардия, ХСН.

Побочные действия:Слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря. Передозировка. Симптомы: усиление побочных эффектов. Лечение: промывание желудка, ИВЛ, 0.9% раствор NaCl или 5% раствор дектрозы в/в, симптоматическая терапия.

Способ применения и дозы:Внутрь, при облитерирующем эндартериите - по 50-100 мг 2-3 раза в день, в течение 3-7 нед; при необходимости курс лечения повторяют 2-3 мес. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 20 мг, суточная - 60 мг; п/к: разовая - 150 мг, суточная - 450 мг. При ганглионите - 50-100 мг 2 раза в день, в течение 10-15 дней. При миопатии - 100 мг 2 раза в день, в течение 40-50 дней, курс лечения повторяют 2-3 раза, через 1-3 мес. При субинволюции матки в послеродовом периоде - по 100 мг 2-3 раза в день. В/м или п/к, для стимулирования родовой деятельности - по 2-4 мл 3% раствора; при необходимости вводят повторно, через 1-2 ч.

Противоаритмические средства. Классификация, представители класса 1А, 1В, 1С - хинидин, прокаинамид (новокаинами), лидокаин, фенитоин (дифенин), пропафенон (пропанорм), этмозин. Механизм действия. Влияние на автоматизм, проводимость, эффективный рефрактерный период. Показания к назначению. Побочное действие.

Противоаритмические препараты ІІ,ІІІ,ІV классов и брадикардические средства – пропранолол (анаприлин), амиодарон (кордарон), соталол, верапамил (изоптин), ивабрадин (кораксан). Механизм действия. Влияние на автоматизм, проводимость, эффективный рефрактерный период. Показания к назначению. Побочное действие.

Классификация по применению:1.ЛВ, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолиях, 2.ЛВ, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях.

1) Тахиаритмии:пароксизмальная тахикардия.мерцательная аритмия (пароксизмальная, постоянная)

Причины:повышение автоматизма (в естественных возбудителях ритма, в эктопических очагах),«повторный вход» - однонаправленный блок,Противоаритмические вещества обладают аритмогенным действием.

Классификация по механизму действия:

1.блокаторы Na⁺-каналов: IA- хинидин; IB лидокаин, дифенин, новокаинамид; IC – пропафенон

2. блокаторы K⁺-каналов: амиодарон

3. блокаторы Ca²⁺ каналов: верапамил

4. β-АБ: анаприлин, атенолол

5. разные средства: сердечные гликозиды (только при наджелудочковых тахиаритмиях), препараты K⁺ и Mg²⁺ (умеренная эффективность), аденозин (купирование наджелудочковой пароксизмальной тахикардии)

Хинидин;действует на все отделы сердца (над и желудочковые тахиаритмии),блок Na каналов вызывает:замедление МДД→снижение автоматизма;замедление фазы 0→снижение проводимости, устраняют re-entry тахиаритмии;блок K каналов вызывает удлинение фазы 3→повышение ЭРП

Отрицательный черты:

Кардиальные-умеренное аритмогенное действие,умеренное снижение силы сердечных сокращений→сердечная недостаточность,АВ блок,снижение АД

Экстракардиальные-действуют только на желудочки (волокна Пуркинье)→эффективны при желудочковых тахиаритмиях

Применение лидокаина и дифенина различно:

Лидокаин:препарат «выбора» при желудочковых аритмиях, возникающих на фоне инфаркта миокарда,не снижает сократимость,практически не снижает АВ проводимость,практически не вллияет на АД,быстрое действует,вводится внутривенно.

Дифенин:препарат выбора при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами,не снижает сократимость,не препятсивует положительному инотропному действию сердечных гликозидов (повышение силы сердечных гликозидов),практически не угнетает АВ проводимость, не усугубляет её нарушений,применяется внутрь,максимально выраженное аритмогенное действие,максимально безопасен пропафенон,действуют на весь миокард, но применяются только при желудочковых аритмиях, не купирующихся другими ЛВ и угрожающих жизни.

Амиодарон:действует на всё сердце,очень эффективен (универсален),выраженно блокирует K⁺ каналы, выраженно повышает ЭРП,немного блокирует Na⁺, Ca²⁺-каналы, неконкуретно β-АР сердца низкое аритмогенное действие

Отрицательные черты:снижение силы сердечных сокращений,возможен АВ блок,экстракардиальные отрицательные черты (при длительном применении вызывает альвеолиты, пневмониты→фиброз легочной ткани).

Верапамил:эффективен только при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях (в системе генерации и проведения импульса действует преимущественно в СУ и АВУ):сниженает автоматизм СУ,снижает проводимость и автоматизм АВУ,механизм: влияние на ПД СУ и АВУ посредством влияния на кальциевые токи (0 и 4 фаза),умеренное аритмогенное действие

Отрицательные черты:действует на весь сократительный миокард→СН, АВ блок,запоры (за счёт влияние на Ca²⁺-каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ),β-АБ,-эффективны при всех тахиаритмиях и экстрасистолиях, особенно при повышении катехоламинов (повышение активности активности СНС)

2) ЛВ, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца (чаще АВ-блок)

БИЛЕТ № 16

1. вопрос Биотрансформация лекарственных веществ в организме. Основные пути метаболизма ксенобиотиков. Роль оксидаз смешанной функции в метаболическом превращении лекарственных веществ. Фазы метаболической трансформации, биологическая инактивация. Понятия о пролекарствах. “Летальный” синтез. Примеры.

Пути биотрансформации:

Лекарственное вещество →:

· Метаболическая трансформация – превращение веществ за счет окисления, восстановления и гидролиза

· конъюгация – биосинтетический процесс, который сопровождается присоединением к лекарственному .веществу или его метаболитам хим.группировок или молекул эндогенных соединений.

·метаболиты, конъюгаты => экскреция

Результат: лекарственные вещества теряют свою биологическая активность.

Пути выведения: моча, желчь.

Почки: низкомолекулярные соединения фильтруются в плазме через мембраны капилляров клубочков и капсул (пассивная диффузия).

Петля нефрона – пассивная экскреция (липофильные соединения).

Дистальный каналец – пассивная диффузия.

Проксимальный каналец – активная реабсорбция (а/к-ты, глюкоза, мочевая к-та).

Проксимальный каналец, петля Генле, дист.каналец – липофильные соединения, пассивная реабсорбция.

Роль рН: при щелочной р-ции мочи ↑ выведение кислых соединений, а при кислой - ↑ выведение оснований.

Кишечно-печеночная циркуляция.

Вещества выделяются в кишечник с желчью→выводятся →повторно всасываются→выделяются в кишечник.

Газообразные вещества – через легкие.

Элиминация – удаление вещества из организма за счет экскреции и биотрансформации.

Констанция скорости элиминации – Kelim= 0,693/ t_1/2

Период п/жизни – п/период, к-рый отражает время, необходимое для ↓ концентрации вещества в плазме крови на 50%.

t_1/2 = 0,693/ Kelim= 0,693*Vd/Cl_T

Клиренс, Cl – скорость очищения плазмы крови от вещества.

Почечный клиренс зависит от фильтрации, секреции и реабсорбции. Печеночный клиренс – захват гепатоцитами вещества и его послед.биотрансформация, секреция в желчные пути.

2. Вопрос Аналептики, классификация. Общая характеристика препаратов бемегрид (этимид), кордиамин (никетамид), кофеин-бензоат натрия, лобелин гидрохлорид, этимизол, стрихнина нитрат. Показания к применению. Противопоказания. Клиническая картина отравления. Меры помощи.

Аналептики - стимуляторы ЦНС общего действия. Либо усиливают процесс возбуждения, облегчая межнейронную передачу нервных импульсов, либо подавляют тормозные механизмы. Действуют на всех уровнях ЦНС. Каждый препарат – выраженная тропность в отношении определенных отделов ЦНС. В-ва, оказывающие преимущественное влияние на центры продолговатого мозга( коразол, бемегрид, кордиамин), на спинной мозг (стрихнин).В токсических дозах вызывают судороги, в результате облегчения межнейронной передачи нервных импульсов.
Классификация:
Алкилированные амиды кислот: кордиамин
Бициклические кетоны: камфора
Глютаримиды – бемегрид.
Стимулирующее влияние аналептиков на дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.
Аналептики повышают возбудимость центра дыхания, сосудодвигательный центр – увеличение общего периферического сопротивления сосудов и повышение АД.
Камфора - одно из основных аналептических средств.

Фармакодинамика и действие:

1.Стимулирует сосудодвигательный и дыхательный центры непосредственно и рефлекторно (возбуждает рецепторы кожи и синокаротидной зоны), учащает и углубляет дыхание, может повысить артериальное давление.

2. Повышает сократительную способность миокарда (улучшает обменные процессы, повышает чувствительность к действию симпатических влияний).

3. Улучшает коронарный кровоток и микроциркуляцию, повышает тонус периферических сосудов.

4. Стимулирует синтез интерферона (противовирусное действие).

5. Обладает отхаркивающим действием, выделяясь через дыхательные пути оказывает положительное действие на альвеолярную вентиляцию ,легочной кровоток.

6. Оказывает антисептическое влияние.

7. При местном применении оказывает раздражающее и противомикробное действие.

Показания:

1.Острая и хроническая сердечная недостаточность (в комплексной терапии).

2.Коллапс.

3.Угнетение дыхания при пневмонии и других инфекционных заболеваниях.

4.Отравления наркотиками и снотворными, передозировка сердечными гликозидами.

5.Наружно для растираний при артритах, ревматизме.

Побочные эффекты. Инфильтраты в месте введения, необходимы физиотерапевтические процедуры, аллергические реакции.

Кордиамин (производное диэтиламида никотиновой кислоты) оказывает преимущественное влияние на сосудодвигательный и дыхат.центры непосредственное и рефлекторное (стимуляция рецепторов синокаротидной зоны). Кордиамин улучшает коронарное кровообращение, метаболизм миокарда, обладает гепатопротекторным и слабым противопеллагрическим действием.
Показания:
1.Острые и хронические нарушения кровообращения.
2.Для повышения сосудистого тонуса и при ослаблении дыхания у больных с инфекционными заболеваниями и выздоравливающих.
3.При остром коллапсе и асфиксии.
4.При шоковых состояниях, возникающих во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде.
5.При асфиксии новорожденных.
6.При отравлении наркотиками, снотворными, анальгетиками.
Противопоказания.Предрасположенность к судорожным реакциям.
Побочные эффекты. Судороги.
Бемегридоказывает непосредственное стимулирующее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центр.
Показания.
1.При отравлениях барбитуратами легкой степени тяжести.
2.Для устранения остановки дыхания при наркозе барбитуратами и другими наркотическими средствами.
3.Для прекращения наркоза барбитуратами и ускорения пробуждения.
Противопоказания.Психомоторное возбуждение.
Побочные эффекты.Тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги.
Применяют аналептики: при легких степенях отравления средствами для наркоза, снотворными наркотического типа, спиртом этиловым. Кордиамин и камфору используют при СС недостаточности

3. Вопрос Сульфаниламидные препараты. Классификация. Фармакокинетика, особенности метаболизма и выведения. Механизм и спектр антимикробного действия. Принципы лечения сульфаниламидными препаратами. Показания к назначению. Побочное действие, меры профилактики.

Препараты, применяемые для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)

A. Непродолжительного действия (Сульфадимезин, Этазол, Сульфазин, Уросульфан)

Б. Длительного действия (Сульфапиридазин, Сульфадиметоксин)

B. Сверхдлительного действия (Сульфален)

Препараты, действующие в просвете ки­шечника (плохо всасывающиеся из желудоч­но-кишечного тракта) Фталазол

Препараты для местного применения (Сульфацил-натрий, Сульфазина серебряная соль)

Спектр действия сульфаниламидов до­вольно широк. Он включает в основном следующие возбудители инфекций:

а) бактерии — патогенные кокки (грам-положительные и грамотрицательные), ки­шечная палочка, возбудители дизентерии (шигеллы), холерный вибрион, возбудите­ли газовой гангрены (клостридии), возбу­дители сибирской язвы, дифтерии, ката­ральной пневмонии, инфлюэнцы;

б) хламидии — возбудители трахомы, орнитоза, паховой лимфогранулемы;

в) актиномицеты;

г) простейшие — возбудитель токсоплазмоза, плазмодии малярии.

Особенно активны сульфаниламиды в отношении пневмококков, менингокок­ков, гонококков, некоторых типов гемолитических стрептококков, а также воз­будителей бактериальной дизентерии.

Механизм противомикробного действия сульфаниламидов связан с их конку­рентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой. Последняя включает­ся в структуру дигидрофолиевой кислоты, которую синтезируют многие микро­организмы. В тканях человека этого не происходит, так как эти ткани утилизируют уже готовую дигидрофолиевую кислоту, чем, по-видимому, и объясняется изби­рательность противомикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химичес­кому сходству с пара-аминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в дигидрофолиевую кислоту. Кроме того, они конкурентно угнета­ют дигидроптероатсинтетазу. Нарушение синтеза дигидрофолиевой кислоты уменьшает образование из нее тетрагидрофолиевой кислоты, которая необходи­ма для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. В результа­те угнетается синтез нуклеиновых кислот, вследствие чего рост и размножение микроорганизмов подавляются (бактериостатический эффект).